О признании частично недействительными решений по рассмотрению претензий медицинских организаций

79065_1051396

ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ № 309-КГ17-14430

ОПРЕДЕЛЕНИЕ дело № А50-17453/2016

г. Москва 06.02.2018

резолютивная часть определения объявлена 31.01.2018 полный текст определения изготовлен 06.02.2018

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего судьи Тютина Д.В., судей Першутова А.Г., Прониной М.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края на решение Арбитражного суда Пермского края от 30.11.2016 по делу № А50-17453/2016, постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.03.2017 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 04.07.2017 по тому же делу, по заявлению Автономной некоммерческой организации «Медицинское объединение «РЕАЛМЕД» к Территориальному фонду обязательного

медицинского страхования Пермского края о признании частично недействительными решений по рассмотрению претензий медицинских организаций, с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах–Медицина» в лице Пермского филиала.

В судебном заседании приняли участие представители:

от Автономной некоммерческой организации «Медицинское объединение «РЕАЛМЕД» – Голубев А.В., от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края – Девятерикова И.Н.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Тютина Д.В., выслушав представителей участвующих в деле лиц и изучив материалы дела, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

установила:

Автономная некоммерческая организация «Медицинское объединение «РЕАЛМЕД» (далее – организация) обратилась в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – фонд) о признании частично недействительными решений по рассмотрению претензий медицинских организаций от 20.04.2016 № 38 и № 39.

Решением Арбитражного суда Пермского края от 30.11.2016, оставленным без изменений постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.03.2017 и постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 04.07.2017, требования организации удовлетворены частично, признаны недействительными решения от 20.04.2016 № 38 в части

признания обоснованным применения санкций на основании актов медико– экономической экспертизы от 12.02.2016 № 794, от 12.02.2016 № 796; от 20.04.2016 № 39 в части признания обоснованным применения санкций на основании актов медико–экономической экспертизы от 12.02.2016 № 793а, от 12.02.2016 № 793б.

В кассационной жалобе фонд просит отменить принятые по делу судебные акты, считая их незаконными и необоснованными.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации Тютина Д.В. от 11.12.2017 кассационная жалоба вместе с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Основаниями для отмены или изменения судебных актов в порядке кассационного производства в Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов (часть 1 статьи 291.11 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее – АПК РФ).

Изучив материалы дела, проверив в соответствии с положениями статьи 291.14 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, Судебная коллегия считает, что кассационная жалоба подлежит удовлетворению, оспариваемые судебные акты – отмене, ввиду следующего.

Как усматривается из судебных актов и материалов дела, сотрудниками осуществляющих деятельность на территории г. Перми филиалов закрытого акционерного общества «Капитал Медицинское Страхование» и общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах–Медицина» проведены медико– экономические экспертизы качества оказания организацией медицинских услуг

в 2015 году. Выявлены нарушения по пункту 4.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», далее – соответственно, Порядок и Перечень): непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

По итогам контрольных мероприятий составлены акты медико– экономической экспертизы (плановой) от 12.02.2016: № 794 (уменьшение оплаты на 62 252 рубля по 53 случаям), № 796 (уменьшение оплаты на 54 765 рублей по 53 случаям), № 793а (уменьшение оплаты на 13 837 рублей по 16 случаям), № 793б (уменьшение оплаты на 18 257 рублей по 20 случаям), соответственно.

Не согласившись с данными результатов медико–экономических экспертиз, отраженных в указанных актах от 12.02.2016, организация обратилась в фонд с претензиями. Решениями фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 20.04.2016 № 38 и № 39 в удовлетворении претензий организации отказано.

Организация, не согласившись в части с данными решениями фонда от 20.04.2016 № 38 и № 39, обратилась в арбитражный суд.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), а также Порядка и Перечня, суды пришли к выводу, что в силу пункта 15 Порядка плановая медико–экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу

медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Указанный срок, по мнению судов, исходя из толкования положений раздела V Порядка в их совокупности, составляет срок так называемой «глубины проверки», то есть экспертизе подлежат счета, составленные в течение месяца со дня предоставления к оплате.

Указанные выводы, по мнению Судебной коллегии, нельзя признать верными.

Согласно части 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как следует из части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико–экономического контроля, медико– экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4 Порядка объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление

медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно–методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 51 Порядка).

Таким образом, в рамках медико–экономической экспертизы контролирующими субъектами могут являться страховые медицинские организации, контролируемыми – медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности.

Пункт 15 Порядка устанавливает, что плановая медико–экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Однако из данного положения не следует, что в рамках плановой медико– экономической экспертизы может быть проверен исключительно период, не превышающий месяца, предшествующего началу данного контрольного мероприятия.

В частности, поскольку в пункте 17 Порядка предусмотрены нормативы объема ежемесячных медико–экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения (а также основания для увеличения в следующем месяце объема проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи), указанный в пункте 15 Порядка месячный срок

представляет собой период, по отношению к которому, в том числе, исчисляются данные нормативы.

На основании изложенного, оспариваемые решения фонда от 20.04.2016 № 38 и № 39 являются законными, оснований для признания их частично недействительными не имелось.

Руководствуясь статьями 176, 291.11 – 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

определила:

решение Арбитражного суда Пермского края от 30.11.2016 по делу № А50-17453/2016, постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.03.2017 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 04.07.2017 по тому же делу отменить.

Автономной некоммерческой организации «Медицинское объединение «РЕАЛМЕД» в удовлетворении требований отказать.

Председательствующий судья Д.В. Тютин

Судья А.Г. Першутов

Судья М.В. Пронина