Об утверждении формы квитанции о приеме местной администрацией от страхователей-физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на обязательное…

к приказу Фонда#❝

социального страхования#❝

Российской Федерации#❝

от 25 декабря 2017 г. № 631#❝

Форма#❝

КВИТАНЦИЯ № _____ от "__" _____________________ 20__ г.#❝

(дата выдачи квитанции)#❝

о приеме местной администрацией от страхователей - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов,#❝

пеней и штрафов на обязательное социальное страхование#❝

от несчастных случаев на производстве и профессиональных#❝

заболеваний, администрируемых территориальными органами#❝

Фонда социального страхования Российской Федерации#❝

Код по ОГРН ________________________________#❝

(ОГРН местной администрации) ___________________________________________________________________ (полное наименование местной администрации, осуществляющей прием#❝

денежных средств от страхователя - физического лица) ___________________________________________________________________ Получатель платежа ________________________________________________#❝

(наименование в сокращенном виде органа#❝

___________________________________________________________________

Федерального казначейства и в скобках - наименование#❝

территориального органа страховщика)#❝

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ИНН |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| КПП |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|#❝

(указывается ИНН (указывается КПП#❝

территориального органа территориального органа#❝

страховщика) страховщика)#❝

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Счет № |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|#❝

Банк получателя ___________________________________________________#❝

(наименование банка получателя платежа)#❝

_ _ _ _ _ _ _ _ _ БИК банка получателя |_|_|_|_|_|_|_|_|_|#❝

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Корсчет № банка |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|#❝

Принято от страхователя- физического лица __________________________________________________#❝

(Фамилия, имя, отчество * страхователя -#❝

физического лица (без сокращений)#❝

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ИНН страхователя- |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Статус лица, |_|_| физического лица оформившего (при наличии) расчетный#❝

документ Регистрационный номер в территориальном органе страховщика#❝

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __#❝

            |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

__ __ __ __ __ Код подчиненности (при наличии) |__|__|__|__|__|#❝

Адрес места ____________________________________________________ жительства (почтовый индекс, наименование субъекта Российской страхователя - Федерации, район, город, населенный пункт, улица; физического ____________________________________________________ лица номер дома, корпуса, квартиры)#❝

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Паспорт № |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_| Дата выдачи "__" ________ ____ г.#❝

(серия (номер паспорта#❝

паспорта) паспорта)#❝

Назначение платежа ________________________________________________________#❝

(страховые взносы, пени и штрафы)#❝

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ КБК |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|#❝

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ОКТМО |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|#❝

_ _ _ _ _ _ _ _ Сумма прописью __________________руб.______коп.|_|_|_|_|_|_|, |_|_|#❝

(рубли прописываются, (сумма#❝

копейки проставляются цифрами)#❝

цифрой)#❝

Принял __________________________ _________ _______________________#❝

(должность уполномоченного (подпись) (расшифровка подписи:#❝

лица) фамилия, имя, отчество#❝

(без сокращений)#❝

Место печати Подпись страхователя - __________________#❝

физического лица#❝

____________

* Отчество указывается при наличии.#❝

____________