Об утверждении форм документов, необходимых для выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению об…

Форма#❝

Командиру воинской части
(военному комиссару)
#❝

_________________________________

^{наименование воинской части (военного комиссариата)}#❝

от _______________________________,#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)}#❝

проживающего (проживающей) по адресу:#❝

___________________________________

___________________________________

Документ, удостоверяющий личность:#❝

серия __________ № _______________#❝

выдан ____________________________#❝

^{(кем и когда)}#❝

__________________________________

__________________________________

Контактный телефон ________________#❝

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"#❝

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" (далее - компенсация, Указ соответственно),#❝

__________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, пребывающего (пребывавшего) в добровольческом формировании,}#❝

__________________________________________________________________________

 ^{содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее соответственно - гражданин, добровольческое формирование) или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)}#❝

в связи с (проставить отметку в соответствующем квадрате):#❝

установлением гражданину в период пребывания в добровольческом формировании инвалидности;#❝

установлением гражданину до истечения одного года со дня прекращения контракта о пребывании в добровольческом формировании инвалидности вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период пребывания в добровольческом формировании;#❝

получением гражданином в период пребывания в добровольческом формировании увечья (ранения, травмы, контузии);#❝

гибелью (смертью) гражданина в период пребывания в добровольческом формировании _____________________________________________________________#❝

^{(родственное отношение к погибшему (умершему)}#❝

__________________________________________________________________________;#❝

^{гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

смертью гражданина до истечения одного года со дня прекращения контракта о пребывании в добровольческом формировании, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период пребывания в добровольческом формировании ______________________________________________#❝

^{(родственное отношение}#❝

__________________________________________________________________________

^{к погибшему (умершему) гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

Ранее выплату компенсации в связи с указанным случаем (проставить отметку в соответствующем квадрате):#❝

получал (получала);#❝

Заявление от "___"__________ 20__ г.;#❝

дата получения компенсации "___"__________ 20__ г.;#❝

размер компенсации ______________ руб.;#❝

не получал (получала).#❝

Выплату компенсации прошу произвести по следующим реквизитам:#❝

наименование банка ___________________________________________________#❝

номер лицевого счета __________________________________________________#❝

корреспондентский счет банка __________________________________________#❝

БИК _________________ ИНН ________________ КПП _____________________#❝

В соответствии с пунктом 8 Указа ________________________________________#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

__________________________________________________________________________,#❝

^{гражданина или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)}#❝

отказывается от получения страховых выплат, причитающихся в соответствии с федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.#❝

Мне разъяснено, что при наступлении страховых случаев, предусмотренных подпунктами "а" и "б" пункта 2 Указа, компенсация выплачивается лицам, указанным в пункте 3 Указа, в равных долях пропорционально их количеству.#❝

К заявлению прилагаю следующие документы:#❝

Форма#❝

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с установлением гражданину Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, инвалидности или получением им в этот период увечья (ранения, травмы, контузии)#❝

Сообщаю, что ________________________________________________________,#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации}#❝

заключивший (заключившему) с Министерством обороны Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование), "___"__________ 20__ г. (проставить отметку в соответствующем квадрате):#❝

получил ___________________________ увечье (ранение, травму, контузию),#❝

                                                      ^{тяжелое / легкое}#❝

__________________________________________________________________________

^{(указываются подробные обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии)}#❝

__________________________________________________________________________

^{по материалам служебной проверки (расследования) либо материалам проверки органов следствия (дознания) или решения суда)}#❝

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) в отношении#❝

__________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы гражданина Российской Федерации)}#❝

уголовное дело ____________________________________________________________#❝

^{(возбуждалось (не возбуждалось); если возбуждалось,}#❝

__________________________________________________________________________

^{то указываются дата возбуждения уголовного дела и орган, принявший решение)}#❝

установлена инвалидность ________ группы.#❝

__________________________________________________________________________

^{(указываются обстоятельства и причина инвалидности в соответствии со справкой,}#❝

__________________________________________________________________________

^{выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)}#❝

Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях".#❝

М.П.#❝

Форма#❝

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации#❝

Сообщаю, что ________________________________________________________,#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации)}#❝

заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование), погиб (умер) "___"__________ 20__ г. в период пребывания в добровольческом формировании.#❝

Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах:#❝

__________________________________________________________________________

^{(указываются подробные обстоятельства в соответствии с рапортом}#❝

__________________________________________________________________________

^{по факту гибели (смерти) гражданина Российской Федерации, пребывавшего}#❝

__________________________________________________________________________

^{в добровольческом формировании, материалами административного расследования,}#❝

__________________________________________________________________________

^{проводимого органами дознания (следствия), вынесенными судебными решениями)}#❝

Из добровольческого формирования исключен приказом _____________________ от "___"__________ 20__ г. № ________#❝

По факту гибели (смерти) _______________________________________________#❝

^{(фамилия, инициалы погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации}#❝

уголовное дело _____________________________________________________________#❝

^{(возбуждалось (не возбуждалось);}#❝

__________________________________________________________________________

^{если возбуждалось, то указывается дата возбуждения уголовного дела и орган, принявший решение)}#❝

В личном деле ________________________________________________________#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации}#❝

значатся члены семьи*:#❝

______________________________

* В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.#❝

супруг (супруга) ______________________________________________________,#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

проживающий (проживающая) _______________________________________________;#❝

^{(полный почтовый адрес)}#❝

дети ________________________________________________________________,#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)}#❝

проживающие _____________________________________________________________;#❝

^{(полный почтовый адрес)}#❝

мать ________________________________________________________________,#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

проживающая _____________________________________________________________;#❝

^{(полный почтовый адрес)}#❝

отец _________________________________________________________________,#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

проживающий _____________________________________________________________#❝

^{(полный почтовый адрес)}#❝

В соответствии с пунктом 3 Указа Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" имеются иные получатели компенсации: _________#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии),}#❝

__________________________________________________________________________

^{полный почтовый адрес каждого)}#❝

Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях".#❝

М.П.#❝

Форма#❝

СПРАВКА
военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации#❝

Сообщаю, что ________________________________________________________,#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации}#❝

заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование), "___"__________ 20__ г. в период пребывания в добровольческом формировании получил увечье (ранение, травму, контузию) (проставить отметку в соответствующем квадрате):#❝

тяжелое;#❝

легкое;#❝

__________________________________________________________________________

^{(окончательный диагноз, установленный военно-медицинской (медицинской)}#❝

__________________________________________________________________________

^{организацией)}#❝

в связи с чем находился на лечении с "___"__________ 20__ г. по "___"__________ 20__ г. в _______________________________________________________________________#❝

^{(наименование военно-медицинской (медицинской) организации)}#❝

Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях".#❝

Председатель военно-врачебной комиссии#❝

_________________________________________________#❝

^{(подпись, инициал имени, фамилия)}#❝

М.П.#❝

Секретарь военно-врачебной комиссии#❝

 _________________________________________________#❝

^{(подпись, инициал имени, фамилия)}#❝

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: ____________________#❝

                            ^{(не заполняется}#❝

__________________________________________________________________________

^{в случае оформления справки военно-врачебными комиссиями, созданными}#❝

__________________________________________________________________________

^{в федеральном государственном казенном учреждении "Главный центр военно-врачебной}#❝

__________________________________________________________________________

^{экспертизы" Министерства обороны Российской Федерации)}#❝

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________#❝

__________________________________________________________________________