О реализации отдельных вопросов по временной передаче детей, находящихся в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан, постоянно п…

Форма#❝

В орган опеки и попечительства OT `#❝

(фамилия, имя, отчество (при наличии)#❝

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью#❝

Я, (фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже) (число, месяц, год и место рождения) Гражданство Документ, удостоверяющий личность:#❝

(серия, номер, когда и кем выдан) Адрес места жительства#❝

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)#❝

Адрес места пребывания#❝

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк) Адрес места фактического проживания#❝

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)#❝

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации, обучался (лась)#❝

Номер телефона#❝

(указывается при наличии)#❝

Приказ-07#❝

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:#❝

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества#❝

Г] не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления#❝

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина#❝

№ Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год Родственное С какого времени рождения отношение к зарегистрирован и ребенку проживает#❝

[| прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)#❝

[] прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)#❝

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)#❝

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.#❝

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:#❝

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)#❝

Я, ,#❝

(фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.#❝

Приказ — 07#❝

К заявлению прилагаю следующие документы: | копия документа, удостоверяющего личность#❝

[справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме № 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)*#❝

Иные документы:#❝

1.#❝

2.#❝

3.#❝

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. № 290н «Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный № 33306).#❝

Приказ — 07#❝

Форма#❝

Бланк органа опеки и попечительства#❝

Дата составления акта#❝

Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации#❝

Дата обследования «__» 20 __г.#❝

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование#❝

Проводилось обследование условий ЖИЗНИ#❝

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)#❝

Документ, удостоверяющий личность#❝

(серия, номер, когда и кем выдан)#❝

Дата и место рождения Адрес места жительства#❝

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)#❝

Адрес места фактического проживания и проведения обследования#❝

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)#❝

Образование Профессиональная деятельность#❝

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона) Жилая площадь, на которой проживает , (фамилия, имя, отчество (при наличии) составляет КВ. М, СОСТОИТ ИЗ комнат, размер каждой комнаты:#❝

КВ. М, КВ. М, кв. м, Ha этаже в этажном доме.#❝

Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон)#❝

Приказ — 07#❝

Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)#❝

Собственником (нанимателем) жилой площади является#❝

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к гражданину)#❝

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права пользования жилым помещением#❝

(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц) Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное):#❝

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, личных вещей#❝

На жилой площади проживают (зарегистрированных по месту жительства гражданина и (или) проживают фактически):#❝

Фамилия, Год Место работы, Родственное С какого имя, рождения ДОЛЖНОСТЬ ИЛИ отношение времени отчество место учебы проживает на (при наличии) данной жилой площади#❝

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина#❝

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой)#❝

Мотивы гражданина для временной передачи ребенка (детей) в свою семью#❝

Дополнительные данные обследования (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью; опыт временного помещения в семью гражданина других детей; наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей; наличие заключения органа опеки и попечительства о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем); сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина)#❝

Условия жизни гражданина#❝

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)#❝

Приказ - 07#❝

Подпись лица, проводившего обследование#❝

(уполномоченное должностное (подпись) лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления#❝

{если законом субъекта Российской#❝

Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)#❝

Приказ — 07#❝

(ФИО)#❝

Форма#❝

Бланк органа опеки и попечительства#❝

Дата составления заключения Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации#❝

Фамилия, имя, отчество (при наличии)#❝

Дата рождения Адрес места жительства#❝

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)#❝

Адрес места фактического проживания#❝

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)#❝

Характеристика семьи (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью)#❝

Образование и профессиональная деятельность Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью)#❝

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью#❝

Наличие в документах, представленных гражданином#❝

(фамилия, имя, отчество (при наличии) обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его семью#❝

(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)#❝

Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина#❝

(фамилия, имя, отчество (при наличии)#❝

Приказ — 07#❝

(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно с указанием причин)#❝

(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)#❝

М.П.#❝

Приказ - 07#❝

(подпись)#❝

(ФИО)#❝

LQ — sexndy] и от 6 8 L 9 с v € С I енинепжейт ©1чи25 я euHoged oneradou#❝

HOHHoWoda о ‘Yatratuiod YoreLuiod KHHOHOUOLU вИНЭБЭПОп 520 529 вэхишяе1о0 KOXHMIGP.LIO eHHHeMKeds “WoLer ‘WoLor 01925 я BIHAQEd и то4иэ и 1одиэ енинеиже41 oJomavrodan -WOLo вит eHHHeI Keds -WoLoY BIT эчи2э енинепжейт oHHoOWoda иипезине14о0 | oqWeo a eXHOQged | omnesHHeido я exHoged 019/25 exHoged “ехини/Ато) впэгикочох^а винеячоэдн a еянэдэ@ винеячоэ4и я ечн29э4 BHHOMKOd OIOHHOPLILOGLO eHHHerKed 1 eeenndu OJOHHOWoda виноше4я$0я олоннэиэ4я ивеГэдэп энинеижет етег пи эиневзлиаи чэинто чзипго eLer и dowoyY 0129 viel yoda ее ОИФ ‘OH® oN ‘HOhHONO :Lehe}] иипедэпэф иохоииээод иидотиЯ 21 ен хишотечижойи OHHBOLIOL ‘неижейт ичи 9 я Halo ивегэ4эн ионноимэдя етэь А иендаАЖ endow#❝

—__—_ ZL ZF N 16107 PAYA 77 « J» LO nuunedsraq иохэииээо4 BUHOMOGOOdN еято4этоиний Worexndu#❝

VHA Kda LA ф SN эинэжони#❝