Об утверждении формы согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

Форма#❝

Согласие гражданина на проведение медико-социальной экспертизы#❝

Я, _________________________________________________________________________#❝

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)#❝

____________________ года рождения,#❝

проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________#❝

(адрес места жительства гражданина)#❝

даю согласие на проведение медико-социальной экспертизы, в том числе с использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082)¹, и специального диагностического оборудования в _____________________________________________.#❝

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы)², в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина)#❝

Специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) (нужное подчеркнуть) #❝

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)#❝

в доступной для меня форме разъяснены порядок, условия и методы проведения медико-социальной экспертизы, включая методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, предполагаемые результаты оказания медицинской помощи, а также цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых реабилитационных мероприятий.#❝

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, а также имею право отказаться от выполнения составленной мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) заявления в простой письменной форме.#❝

Также мне разъяснено, что согласие на проведение медико-социальной экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.#❝

Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина³:#❝

___________________________________________________________________________ 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина)#❝

___________________________________________________________________________ 

(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя гражданина)#❝

"__"_______________ г.#❝

(дата)#❝

______________________________

¹ Далее - Перечень.

² Далее соответственно - бюро, главное бюро, Федеральное бюро.

³ Заполняются в том случае, если форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный (уполномоченный) представитель.