Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

 копию акта медико-социальной экспертизы гражданина#❝

 копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина#❝

 индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида)#❝

 программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания#❝

______________________________

¹ Далее - бюро.

² Далее - главное бюро.

³ Далее - Федеральное бюро.

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

с целью:#❝

 выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах _________________#❝

__________________________________________________________________________;#❝

^{(указываются обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)}#❝

 выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;#❝

 определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки#❝

сведения об умершем: _______________________________________________________#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти)}#❝

__________________________________________________________________________

^{(сведения об инвалидности (при наличии) умершего)}#❝

__________________________________________________________________________;#❝

^{(сведения о родственных связях с умершим)}#❝

внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида):#❝

 в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);#❝

 в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов мероприятий и услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации, технических средств реабилитации и услуг;#❝

 в связи с установлением целевой реабилитационной группы (целевых реабилитационных групп);#❝

 в связи с включением рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счёт средств (части средств) материнского (семейного) капитала;#❝

внесения исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:#❝

 в связи с изменением антропометрических данных пострадавшего, необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных мероприятий;#❝

 в связи с изменением персональных данных пострадавшего, а также в целях устранения технических ошибок (описка, опечатка, грамматическая, арифметическая либо подобная ошибка);#❝

 обжалования решения бюро (главного бюро) в целях#❝

__________________________________________________________________________;#❝

^{(указать цель)}#❝

 иной целью, установленной законодательством Российской Федерации#❝

__________________________________________________________________________.#❝

^{(указать цель)}#❝

 с личным присутствием#❝

необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:#❝

 сурдопереводу#❝

 тифлосурдопереводу#❝

 без личного присутствия#❝

 дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро (главного бюро)#❝

фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________#❝

__________________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________#❝

^{(число, месяц, год)}#❝

гражданство _______________________________________________________________#❝

^{(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)}#❝

сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)#❝

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

^{(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)}#❝

документ, удостоверяющий личность __________________________________________#❝

__________________________________________________________________________

^{(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)}#❝

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________#❝

контактный номер телефона (при наличии):#❝

домашний _________________________________________________________________#❝

мобильный ________________________________________________________________#❝

адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________#❝

фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________#❝

__________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя __________________________________________________________________________#❝

дата рождения _____________________________________________________________#❝

^{(число, месяц, год)}#❝

гражданство _______________________________________________________________#❝

^{(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)}#❝

сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ___________________________________________________________#❝

__________________________________________________________________________

^{(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)}#❝

документ, удостоверяющий личность __________________________________________#❝

__________________________________________________________________________

^{(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)}#❝

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________#❝

контактный номер телефона (при наличии):#❝

домашний _________________________________________________________________#❝

мобильный ________________________________________________________________#❝

адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________#❝

 в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";#❝

 по телефону, включая мобильную связь;#❝

 лично в бюро, главном бюро, Федеральном бюро;#❝

 почтовым отправлением.#❝

 Подтверждаю согласие на обработку в установленном порядке⁴ персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.#❝

______________________________

⁴ Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".