Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы
Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 05.05.2025 № 294н "Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы"
Текст — по данным ИПС «Законодательство России». Проверено 16.09.2026 11:50.
Министерство юстиции
Российской Федерации
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
Регистрационный № 82714
от 25 июня 2025 г.
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
Москва
5 мая 2025 г. № 294н
Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы
В соответствии с абзацем шестым пункта 21 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588, приказываю:
Министр А.О.Котяков
1. Утвердить форму заявления о проведении медико-социальной экспертизы согласно приложению к настоящему приказу.#
2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 23 мая 2022 г. № 313н "Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2022 г., регистрационный № 69549).#
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 5 мая 2025 г. № 294н#
Форма#
В __________________________________#
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро1 (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти2, Федерального бюро медико-социальной экспертизы3 ), в которое подается заявление) |
от ___________________________________#
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)#
Статус заявителя ______________________#
(получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель)#
Заявление
о проведении медико-социальной экспертизы#
1. Прошу выдать ___________________________________________________________:#
(фамилия, имя, отчество (при наличии)#
копию акта медико-социальной экспертизы гражданина#
копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина#
индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида)#
программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания#
______________________________
1 Далее - бюро.
2 Далее - главное бюро.
3 Далее - Федеральное бюро.
2. Прошу провести медико-социальную экспертизу ______________________________#
(фамилия, имя, отчество (при наличии)#
с целью:#
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах _________________#
__________________________________________________________________________;#
(указываются обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)#
выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;#
определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки#
сведения об умершем: _______________________________________________________#
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти)#
__________________________________________________________________________
(сведения об инвалидности (при наличии) умершего)#
__________________________________________________________________________;#
(сведения о родственных связях с умершим)#
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида):#
в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);#
в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов мероприятий и услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации, технических средств реабилитации и услуг;#
в связи с установлением целевой реабилитационной группы (целевых реабилитационных групп);#
в связи с включением рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счёт средств (части средств) материнского (семейного) капитала;#
внесения исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:#
в связи с изменением антропометрических данных пострадавшего, необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных мероприятий;#
в связи с изменением персональных данных пострадавшего, а также в целях устранения технических ошибок (описка, опечатка, грамматическая, арифметическая либо подобная ошибка);#
обжалования решения бюро (главного бюро) в целях#
__________________________________________________________________________;#
(указать цель)#
иной целью, установленной законодательством Российской Федерации#
__________________________________________________________________________.#
(указать цель)#
3. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:#
с личным присутствием#
необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:#
сурдопереводу#
тифлосурдопереводу#
без личного присутствия#
дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро (главного бюро)#
4. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы:#
фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________#
__________________________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________#
(число, месяц, год)#
гражданство _______________________________________________________________#
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)#
сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)#
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)#
документ, удостоверяющий личность __________________________________________#
__________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)#
страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________#
контактный номер телефона (при наличии):#
домашний _________________________________________________________________#
мобильный ________________________________________________________________#
адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________#
5. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):#
фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________#
__________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя __________________________________________________________________________#
дата рождения _____________________________________________________________#
(число, месяц, год)#
гражданство _______________________________________________________________#
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)#
сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ___________________________________________________________#
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)#
документ, удостоверяющий личность __________________________________________#
__________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)#
страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________#
контактный номер телефона (при наличии):#
домашний _________________________________________________________________#
мобильный ________________________________________________________________#
адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________#
6. Прошу обеспечить информирование о ходе рассмотрения заявления и результатах предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы посредством уведомления:#
в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";#
по телефону, включая мобильную связь;#
лично в бюро, главном бюро, Федеральном бюро;#
почтовым отправлением.#
7. Перечень документов, приложенных к заявлению:#
1. ________________________________________#
2. ________________________________________#
3. ________________________________________#
Подтверждаю согласие на обработку в установленном порядке4 персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.#
______________________________
4 Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".
_____________________ Дата (день, месяц, год) | ________________ (подпись заявителя) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |