Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг

Дата рождения _______________, страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) ___________________________________,#❝

Адрес места жительства/места пребывания/места фактического проживания (нужное подчеркнуть):#❝

__________________________________________________________________________,#❝

^{(указывается адрес регистрации по месту жительства или пребывания, при их отсутствии - адрес фактического проживания на территории Российской Федерации)}#❝

Гражданство ______________________________________________________________,#❝

Реквизиты записи акта о рождении⁴:#❝

______________________________

⁴ Заполняется в отношении несовершеннолетних, не достигших четырнадцатилетнего возраста.

 Запись акта о рождении ребенка сделана компетентным органом иностранного государства⁵#❝

______________________________

⁵ Заполняется в случае, если запись акта о рождении ребенка сделана компетентным органом иностранного государства.

Контактный номер телефона: ________________________________________________,#❝

Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________________.#❝

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:#❝

__________________________________________________________________________.#❝

^{(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности заявителя в соответствии со статьей 15 Федерального закона № 442-ФЗ)}#❝

Нуждаюсь в социальных услугах:#❝

__________________________________________________________________________.#❝

^{(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)}#❝

 Отношусь к категории граждан, которым социальные услуги предоставляются бесплатно⁶:#❝

______________________________

⁶ В случае, если заявитель в соответствии со статьей 31 Федерального закона № 442-ФЗ относится к категории граждан, которым социальные услуги предоставляются бесплатно, последующие пункты настоящего заявления, за исключением пункта 2 (при необходимости), не заполняются.

 несовершеннолетний ребенок⁷;#❝

______________________________

⁷ Пункт 1 части 1 статьи 31 Федерального закона № 442-ФЗ.

 лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов⁸;#❝

______________________________

⁸ Пункт 2 части 1 статьи 31 Федерального закона № 442-ФЗ.

 инвалид Великой Отечественной войны⁹;#❝

______________________________

⁹ Пункт 3 части 1 статьи 31 Федерального закона № 442-ФЗ.

 участник Великой Отечественной войны¹⁰;#❝

______________________________

¹⁰ Пункт 4 части 1 статьи 31 Федерального закона № 442-ФЗ.

 инвалид боевых действий¹¹;#❝

______________________________

¹¹ Пункт 5 части 1 статьи 31 Федерального закона № 442-ФЗ.

 лицо, награжденное знаком "Жителю блокадного Ленинграда"¹²;#❝

______________________________

¹² Пункт 6 части 1 статьи 31 Федерального закона № 442-ФЗ.

 лицо, награжденное знаком "Житель осажденного Севастополя"¹³;#❝

______________________________

¹³ Пункт 7 части 1 статьи 31 Федерального закона № 442-ФЗ.

 лицо, награжденное знаком "Житель осажденного Сталинграда"¹⁴;#❝

______________________________

¹⁴ Пункт 7¹ части 1 статьи 31 Федерального закона № 442-ФЗ.

 лицо, работавшее в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, членам экипажей судов транспортного флота, интернированным в начале Великой Отечественной войны в портах других государств¹⁵;#❝

______________________________

¹⁵ Пункт 8 части 1 статьи 31 Федерального закона № 442-ФЗ.

 в соответствии с нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации¹⁶:#❝

______________________________

¹⁶ Часть 2 статьи 31 Федерального закона № 442-ФЗ.

__________________________________________________________________________.#❝

^{(указывается категория гражданина в соответствии с нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации, которым предусмотрены иные категории граждан, которым социальные услуги предоставляются бесплатно)}#❝

__________________________________________________________________________.#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя заявителя)}#❝

______________________________

¹⁷ Заполняется в случае, если заявление представляется законным представителем заявителя.

Дата рождения ______________________, СНИЛС ______________________________.#❝

______________________________

¹⁸ Заполняется в случае, если законным представителем выступает юридическое лицо или государственный орган в соответствии с пунктом 4 статьи 35 Гражданского кодекса Российской Федерации. Указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия работника юридического лица или сотрудника государственного органа на представление настоящего заявления.

__________________________________________________________________________.#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС членов семьи заявителя, степень родства)}#❝

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака²⁰:#❝

______________________________

²⁰ Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "разведен (разведена)", "вдовец (вдова)".

 Запись акта о заключении (расторжении) брака сделана компетентным органом иностранного государства²¹#❝

______________________________

²¹ Заполняется в случае, если запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства.

Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)²²:#❝

______________________________

²² Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".

 Запись акта о смерти супруга (супруги) сделана компетентным органом иностранного государства²³#❝

______________________________

²³ Заполняется в случае, если запись акта о смерти супруга сделана компетентным органом иностранного государства.

 Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи: ___________________________________;#❝

^{(указывается субъект Российской Федерации)}#❝

 Применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи: ___________________________________.#❝

^{(указывается субъект Российской Федерации)}#❝

__________________________________________________________________________.#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

______________________________

²⁴ Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".

Дата рождения ____________________________, СНИЛС _________________________,#❝

 Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи: _________________________________________________________________________;#❝

^{(указывается субъект Российской Федерации)}#❝

 Применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи: ___________________________________.#❝

^{(указывается субъект Российской Федерации)}#❝

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________,#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

Дата рождения ____________________________, СНИЛС ________________________.#❝

Заявитель является для ребенка:#❝

 родителем;#❝

 иным законным представителем.#❝

 Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства²⁶.#❝

______________________________

²⁶ Заполняется в случае, если в поле "Заявитель является для ребенка" выбрано значение "иным законным представителем" и "опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства".

Реквизиты записи акта о рождении ребенка:#❝

 Запись акта о рождении ребенка сделана компетентным органом иностранного государства²⁷#❝

______________________________

²⁷ Заполняется в случае, если запись акта о рождении ребенка сделана компетентным органом иностранного государства.

Сведения о документе, удостоверяющем личность²⁸:#❝

______________________________

²⁸ Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.

Дополнительные сведения о ребенке:#❝

 Несовершеннолетний ребенок состоит в браке;#❝

Реквизиты записи акта о заключении брака²⁹:#❝

______________________________

²⁹ Заполняется в случае, если несовершеннолетний ребенок состоит в браке.

 Запись акта о заключении брака сделана компетентным органом иностранного государства³⁰#❝

______________________________

³⁰ Заполняется в случае, если запись акта о заключении брака была сделана компетентным органом иностранного государства.

 Обучается в образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам)³¹;#❝

______________________________

³¹ Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.

 Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи: ______________________________________________________________;#❝

^{(указывается субъект Российской Федерации)}#❝

 Применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи: ___________________________________;#❝

^{(указывается субъект Российской Федерации)}#❝

 Я и (или) член моей семьи получаю (получаем) алименты на ребенка:#❝

 на основании возбужденного исполнительного производства в ФССП России;#❝

 на основании судебного решения или судебного приказа;#❝

 на основании нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов;#❝

 без судебного решения или судебного приказа, нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов или возбужденного исполнительного производства в ФССП России.#❝

 Алименты не получаю.#❝

Номер исполнительного производства _________________________________________;#❝

Реквизиты судебного решения или судебного приказа о назначении алиментов³²#❝

__________________________________________________________________________.#❝

^{(наименование суда, дата вынесения решения, номер дела (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и должника на дату вынесения судебного решения)}#❝

______________________________

³² Заполняется, если в графе "Семейное положение" указан статус "разведен (разведена)", а также если алименты получены на основании судебного решения или судебного приказа.

Сумма полученных алиментов за период расчета среднедушевого дохода семьи (рублей, копеек) ________________________________________________.#❝

 Я и (или) член моей семьи являюсь (является) военнослужащим, проходящим военную службу по призыву, военнослужащим, обучающимся в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившим контракт о прохождении военной службы;#❝

 Члены моей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под его опекой (попечительством);#❝

 Я или член моей семьи нахожусь (находится) на принудительном лечении по решению суда;#❝

 Члены моей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими;#❝

 Члены моей семьи находятся в розыске;#❝

 Я или член моей семьи принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области.#❝

 Я или член моей семьи получал доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации;#❝

 Я или член моей семьи получал стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям;#❝

 Я или член моей семьи получал ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;#❝

 Я или член моей семьи получал компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;#❝

 Я или член моей семьи получал единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, других органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;#❝

 Я или член моей семьи получал денежное довольствие (денежное содержание) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;#❝

 Я или член моей семьи получал доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от осуществления частной практики (за исключением грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства, документы (сведения) о которых заявитель или члены его семьи вправе представить);#❝

 Я или член моей семьи получал денежные средства на приобретение недвижимого имущества, автотранспортного средства, самоходной машины или другого вида техники, стоимость приобретения которого в полном объеме оплачена в рамках целевой государственной поддержки.#❝

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.#❝