О формах Национального радиационно-эпидемиологического регистра, порядке верификации информации, включенной в единую федеральную базу данных Национального радиационно-эпидемиоло…

"Заполняется в случае, если фамилия изменялась.#❝

Раздел П № | n/n Документ, удостоверяющий личность Паспорт — 1; свидетельство о 1 рождении — 2; военный билет — 3; удостоверение личности офицера — 4 2 | Серия 3 Homep 4 | Орган, выдавший документ 5 | Дата выдачи (дд.мм.гггг) 00] 00] (ООП Раздел Ш № n/n Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования 1 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) Раздел ГУ № n/n Адрес места жительства или места пребывания 1 Почтовый индекс 2 | Субъект Российской Федерации 3 Район 4 Сельский совет Населенный пункт (город, поселок 5 городского типа, сельский населенный пункт) Код ТЕРСОН (Общесоюзный 6 классификатор административнотерриториального деления СССР) населенного пункта Код ОКТМО (Общероссийский 7 классификатор территорий муниципальных образований) населенного пункта 8 Улица 9 Дом, корпус, квартира#❝

3 Раздел У#❝

Сведения о документах, подтверждающих отнесение № гражданина к категории учета п/п Категория Серия Номер удостоверения | удостоверения#❝

1 ЧАЭС: ОЛБ”#❝

2 |ЭЧАЭС2: инвалиды?#❝

3 |ОЧАЭСЗ: ликвидаторы 86-87“#❝

Граждане, получившие или перенесшие лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (пункт 1 части 1 статьи 13 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС») (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991, № 21, ст. 699; Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 48, ст. 4561; 2002, № 30, ст. 3033; 2004, № 35, ст. 3607; 2006, № 6, ст. 637; 2014, № 52, ст. 7539) (далее — Закон Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1).#❝

Инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы из числа:#❝

граждан (в том числе временно направленных или командированных), принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы в пределах зоны отчуждения или занятых на эксплуатации или других работах на Чернобыльской АЭС;#❝

военнослужащих и военнообязанных, призванных на специальные сборы и привлеченных к выполнению работ, связанных с ликвидацией последствий чернобыльской катастрофы, независимо от места дислокации и выполнявшихся работ, а также лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, проходивших (проходящих) службу в зоне отчуждения;#❝

граждан, эвакуированных из зоны отчуждения и переселенных из зоны отселения либо выехавших в добровольном порядке из указанных зон после принятия решения об эвакуации (пункт 2 части 1 статьи 13 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1).#❝

“Граждане (в том числе временно направленные или командированные), принимавшие в 1986 - 1987 годах участие в работах по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы в пределах зоны отчуждения или занятые в этот период на работах, связанных с эвакуацией населения, материальных ценностей, сельскохозяйственных животных, и на эксплуатации или других работах на Чернобыльской АЭС; военнослужащие и военнообязанные, призванные на специальные сборы и привлеченные в этот период для выполнения работ, связанных с ликвидацией последствий чернобыльской катастрофы в пределах зоны отчуждения, включая летно-подъемный, инженерно-технический составы гражданской авиации, независимо от места дислокации и выполнявшихся работ; лица начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, проходившие в 1986 - 1987 годах службу в зоне отчуждения; граждане, в том числе военнослужащие и военнообязанные, призванные на военные сборы и принимавшие участие в 1988 - 1990 годах в работах по объекту «Укрытие»; младший и средний медицинский персонал, врачи и другие работники лечебных учреждений (за исключением лиц, чья профессиональная деятельность связана с работой с любыми видами источников ионизирующих излучений в условиях радиационной обстановки на их рабочем месте, соответствующей профилю проводимой работы), получившие сверхнормативные дозы облучения при оказании медицинской помощи и обслуживании в период с 26 апреля по 30 июня 1986 года лиц, пострадавших в результате чернобыльской катастрофы и являвшихся источником ионизирующих излучений (пункт 3 части | статьи 13 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1).#❝

Сведения о документах, подтверждающих отнесение#❝

№ гражданина к категории учета nin Категория Серия Номер удостоверения | удостоверения -4 |ЭЧАЭСА: ликвидаторы 88-90° 5 -ЧАЭСб5: работающие (зона отчуждения)?#❝

6 |ПЧАЭСб: эвакуированные” 7 “UW A9C7: проживающие (зона с правом на отселение) 8 ЧЧАЭС8: проживающие (зона отселения)?#❝

9 НчЧАЭС9: работающие (зона отселения) 10 |2чЧАЭС10: выехавшие"" 11 JO y4A9C11: военнослужащие?#❝

Граждане (в том числе временно направленные или командированные), принимавшие в 1988 - 1990 годах участие в работах по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы в пределах зоны отчуждения или занятые в этот период на эксплуатации или других работах на Чернобыльской АЭС; военнослужащие и военнообязанные, призванные на специальные сборы и привлеченные в эти годы к выполнению работ, связанных с ликвидацией последствий чернобыльской катастрофы, независимо от места дислокации и выполнявшихся работ, а также лица начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, проходившие в 1988 - 1990 годах службу в зоне отчуждения (пункт 4 части 1 статьи 13 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1).#❝

Граждане, занятые на работах в зоне отчуждения (пункт 5 части 1 статьи 13 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1).#❝

Граждане, эвакуированные (в TOM числе выехавшие добровольно) в 1986 году из зоны отчуждения или переселенные (переселяемые), в том числе выехавшие добровольно, из зоны отселения в 1986 году и в последующие годы, включая детей, в том числе детей, которые в момент эвакуации находились (находятся) в состоянии внутриутробного развития (пункт 6 части 1 статьи 13 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1).#❝

Граждане, постоянно проживающие (работающие) на территории зоны проживания с правом на отселение (пункт 7 части 1 статьи 13 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1).#❝

Граждане, постоянно проживающие (работающие) в зоне отселения до их переселения в другие районы (пункт 9 части 1 статьи 13 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1).#❝

Граждане, занятые на’ работах в зоне отселения (не проживающие в этой зоне) (пункт 10 части 1 статьи 13 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1).#❝

Граждане, выехавшие добровольно на новое место жительства из зоны проживания с правом на отселение в 1986 году и в последующие годы (пункт 10 части 1 статьи 13 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1).#❝

12Военнослужащие, лица начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, проходящие (проходившие) военную службу (офицерский состав, прапорщики, мичманы, военнослужащие сверхсрочной службы, военнослужащие женского пола, сержантский и рядовой состав, находящийся на действительной срочной военной службе в Вооруженных Силах, войсках и органах государственной безопасности, внутренних войсках, железнодорожных войсках и других воинских формированиях, а также лица начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы) в зоне отчуждения, зоне отселения, зоне проживания с правом на отселение и зоне проживания с льготным социально-экономическим статусом (пункт 12 части 1 статьи 13 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1).#❝

Сведения о документах, подтверждающих отнесение № гражданина к категории учета n/t ИЯ Н Категория Сер Омер удостоверения | удостоверения#❝

12 JO ЧАЭС-потомки?#❝

О МАЯКТЕЧА1: ликвидаторы#❝

13 | Mask 57-58, Теча 49-56"#❝

14 Ч МАЯКТЕЧА2: ликвидаторы Маяк 59-61, Теча 57-62”#❝

15 С МАЯКТЕЧАЗ: эвакуированные#❝

13Потомки (в первом, во втором и в третьем поколении) граждан, указанных в пункте 1, абзацах второмчетвертом п. 2, п. 3, и п. 4 части 1 статьи 13 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1.#❝

“Граждане (в том числе временно направленные или командированные), включая военнослужащих и военнообязанных, призванных на специальные сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, органов государственной безопасности, органов гражданской обороны, принимавших в 1957 - 1958 годах непосредственное участие в работах по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк», а также на граждан, включая военнослужащих и военнообязанных, призванных на специальные сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, органов государственной безопасности, органов гражданской обороны, занятых на работах по проведению защитных мероприятий и реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча в 1949 - 1956 годах (пункт 1 статьи 1 Федерального закона от 26 ноября 1998 г. № 175-ФЗ «О социальной защите граждан Российской Федерации, подверпиихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 48, ст. 5850; 2014, № 52, ст. 7539) (далее — Федеральный закон от 26 ноября 1998 г. № 175-ФЗ).#❝

Граждане (в том числе временно направленные или командированные), включая военнослужащих и военнообязанных, призванных на специальные сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, органов государственной безопасности, органов гражданской обороны, принимавших в 1959 - 1961 годах непосредственное участие в работах по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк», а также на граждан, включая военнослужащих и военнообязанных, призванных на специальные сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, органов государственной безопасности, органов гражданской обороны, занятых на работах по проведению защитных мероприятий и реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча в 1957 - 1962 годах (пункт 2 статьи 1 Федерального закона от 26 ноября 1998 г. № 175-ФЗ).#❝

16Граждане, эвакуированные (переселенные), а также добровольно выехавшие из населенных пунктов (в том числе эвакуированных (переселенных) в пределах населенных пунктов, где эвакуация (переселение) производилась частично), подвергшиеся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, включая детей, в том числе детей, которые в момент эвакуации (переселения) находились в состоянии внутриутробного развития, а также на военнослужащих, вольнонаемный состав войсковых частей и спецконтингент, эвакуированных в 1957 году из зоны радиоактивного загрязнения. К добровольно выехавшим гражданам относятся граждане, выехавшие с 29 сентября 1957 года по 31 декабря 1960 года включительно из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк», а также выехавшие с 1949 года по 1962 год включительно из населенных пунктов (в том числе переселившиеся в пределах населенных пунктов, где переселение производилось частично), подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (пункт 3 статьи 1 Федерального закона от 26 ноября 1998 г. № 175-ФЗ).#❝

Сведения о документах, подтверждающих отнесение № гражданина к категории учета#❝

Серия Номер#❝

Категория удостоверения | удостоверения#❝

С МАЯКТЕЧА4: проживающие#❝

16 (более 1 M3B)"#❝

7 Ч MAAKTEYAS: проживавшие Теча (более 35 сЗв)#❝

18 | МАЯКТЕЧАб: проживавшие Теча (от 7 до 35 сЗв)!?#❝

19 UMASKTEYAT: выехавшие#❝

(более 1 m3B)””#❝

20 |ЯМАЯКТЕЧА-потомки?#❝

21 | СИП25: более 25 с3в22#❝

22 | СИПб: от 5 до 25 сЗв23#❝

"Граждане, проживающие в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, где средняя годовая эффективная доза облучения составляет в настоящее время свыше 1 мЗв (0,1 бэр) (дополнительшо нед уровнем естественного радиационного фона для данной местности) (пункт 4 статьи 1 Федерального закона от 26 ноября 1998г. № 175-ФЗ).#❝

Граждане, проживавшие в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получивших накопленную эффективную дозу облучения свыше 35 сЗв (бэр) (пункт 5 статьи 1 Федерального закона от 26 ноября 1998 г. № 175-@3).#❝

Граждане, проживавшие в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получивших накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр) (пункт 6 статьи 1 Федерального закона от 26 ноября 1998 г. № 175-3).#❝

Граждане, добровольно выехавшие на новое место жительства из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, где средняя годовая эффективная доза облучения составляет в настоящее время свыше 1 мЗв (0,1 бэр) (дополнительно над уровнем естественного радиационного фона для данной местности) (пункт 7 статьи 1 Федерального закона от 26 ноября 1998 г. № 175-ФЗ).#❝

Потомки (в первом, во втором и в третьем поколении) граждан, указанных пунктах 1-7 статьи 1 Федерального закона от 26 ноября 1998 г. № 175-ФЗ.#❝

Граждане, которые проживали в 1949 - 1963 годах в населенных пунктах на территории Российской Федерации и за ee пределами, включенных в утверждаемые Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и которые получили суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения более 25 сЗв (бэр) (абзац 1 статьи 1 Федерального закона от 10 января 2002 г. № 2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 2, ст. 128; 2004, № 35, ст. 3607; 2014, № 52, ст. 7539) (далее - Федеральный закон от 10 января 2002 г. № 2-3).#❝

Граждане, которые проживали в 1949 - 1963 годах в населенных пунктах на территории Российской Федерации и за ее пределами, включенных в утверждаемые Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и которые получили суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения более 5 сЗв, но менее 25 сЗв (абзац первый статьи 1 Федерального закона от 10 января 2002 г. № 2-3).#❝

Сведения о документах, подтверждающих отнесение № гражданина к категории учета#❝

ПИ Категория Серия Номер удостоверения | удостоверения#❝

23 | СИП-дети“#❝

Ч ВПОР: ветераны подразделений особого риска?#❝

Поколение (для категорий ЧАЭС-потомки и МАЯКТЕЧА- 25 |потомки) (сын, дочь — 1; внук, внучка — 2; правнук;#❝

правнучка — 3)#❝

24#❝

“Дети в возрасте до 18 лет первого и второго поколения граждан, которые проживали в 1949 - 1963 годах в населенных пунктах на территории Российской Федерации и за ее пределами, включенных в утверждаемые Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и которые получили суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения более 5 сЗв, страдающим заболеваниями вследствие радиационного воздействия на одного из родителей (абзац второй статьи 1 Федерального закона от 10 января 2002 г. № 2-ФЗ).#❝

Лица из числа военнослужащих и вольнонаемного состава Вооруженных Сил СССР, войск и органов Комитета государственной безопасности СССР, внутренних войск, железнодорожных войск и других воинских формирований, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел:#❝

а) непосредственные участники испытаний ядерного оружия в атмосфере, боевых радиоактивных веществ и учений с применением такого оружия до даты фактического прекращения таких испытаний и учений;#❝

6) непосредственные участники подземных испытаний ядерного оружия в условиях нештатных радиационных ситуаций и действия других поражающих факторов ядерного оружия;#❝

в) непосредственные участники ликвидации радиационных аварий на ядерных установках надводных и подводных кораблей и других военных объектах;#❝

г) личный состав отдельных подразделений по сборке ядерных зарядов из числа военнослужащих;#❝

д) непосредственные участники подземных испытаний ядерного оружия, проведения и обеспечения работ по сбору и захоронению радиоактивных веществ (пункт 1 постановления Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. № 2123-1 «О распространении действия Закона РСФСР «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» на граждан из подразделений особого риска» (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, № 4, ст. 138; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 35, ст. 3607; 2014, № 28, ст. 4138).#❝

8 Раздел VI#❝

Сведения о воздействии радиации (кроме 3 и 4 категорий)#❝

Кате- | Началь- | Конечная | № | ropua | ная дата дата Единица | Организация, Wn периода | периода Доза | измерения оценившая рио рио облу- Дозы дозу воздейст- | воздейст- BUA BUH чения | облучения облучения текст текс радиации | радиации (текст) ( т) 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 Раздел VII Данные дозиметрии (для Зи 4 категорий) Тип метода оценки дозы Конеч- Начальvag внешнего H облучения (по те a дата Единица пучения Организа- P пери- | Доза | измере- ЦИЯ, № ода дуальному Wn аа, ода, внеш- | ния дозы озиметьу— | Ченившая ‚ | за кото- | него | внешнего | ^ PY дозу который x 1; по полурый | облу- | облучедозиметру внешнего dena полу- | чения НИЯ ТОННЫ облучения чена (текст) Аля ТРУ (текст) доза за работавших в д зоне — 2; другие способы — 3) 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5#❝

Раздел УШ № Суммарная доза внешнего облучения за все сроки пребывания п In в зоне ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС (дляЗ и 4 категорий) Начальная дата первого въезда в зону 1 работ (дд.мм.гггг) 00000000 Конечная дата последнего отъезда из 2 зоны работ (дд.мм.гггг) 00000000 3 Суммарная доза внешнего облучения Единица измерения дозы облучения 4 |(рад- 1; Рентген — 2; мГр — 3;#❝

M3B - 4) Раздел IX No Адрес места жительства или места пребывания на дату - катастрофы на ЧАЭС (26.04.1986) пит ..#❝

(для 6,7,8 и 10 категорий) 1 | Почтовый индекс 2_ | Область, край, республика СССР 3 | Район 4 | Сельский совет Населенный пункт (город, поселок 5 | городского типа, сельский населенный пункт) Код ТЕРСОН (Общесоюзный 6 классификатор административнотерриториального деления СССР) населенного пункта#❝

10 Раздел Х#❝

Диагнозы заболеваний, имевшихся до воздействия радиации#❝

Диагноз (код МКБ-10°°) Диагноз (код МКБ-10) Диагноз (код МКБ-10) Диагноз (код МКБ-10) Диагноз (код МКБ-10) п/п#❝

CHEB |4 |5#❝

Раздел XI#❝

№ Информация о матери 7 (для 12 и 20 категорий, если мать зарегистрирована в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре)#❝

Код по ОКПО (Общероссийский классификатор предприятий и организаций) зарегистрированной организации#❝

Регистрационный номер#❝

Фамилия#❝

Прежняя фамилия ~#❝

Имя#❝

Отчество (при наличии)#❝

Дата рождения (дд.мм.гггг) OO OU OOo#❝

SEHR POTN#❝

Вид документа, удостоверяющего личность (паспорт - 1; военный билет — 3; удостоверение личности офицера - 4)#❝

Серия документа, удостоверяющего ЛИЧНОСТЬ#❝

Номер документа, удостоверяющего ЛИЧНОСТЬ#❝

10#❝

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.#❝

27 Заполняется в случае, если фамилия изменялась.#❝

11 Раздел XI#❝

Информация 06 отце#❝

№ Wn (для 12 и 20 категорий, если мать зарегистрирована в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре) Код по ОКПО (Общероссийский 1 классификатор предприятий и организаций) зарегистрировавшей организации 2__| Регистрационный номер 3 | Фамилия 4 |Имя 5 _| Отчество (при наличии) 6 | Дата рождепия (дд.мм.гггг) OO OO DOO Вид документа, удостоверяющего 7 | личность (паспорт — 1; военный билет — 3; удостоверение личности офицера — 4) 8 Серия документа, удостоверяющего ЛИЧНОСТЬ 9 Номер документа, удостоверяющего личность Раздел ХШ № Wnt Информация об ответственном за заполнение формы 1 | Фамилия И.О. заполнившего форму#❝

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от «72 » feegercear 2015 г. №9 ри#❝

Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра «Сведения 06 изменениях в состоянии здоровья лица, зарегистрированного в Национальном радиационноэпидемиологическом регистре»#❝

Наименование медицинской организации#❝

Отчетный | Дата оформления Код организации Дополнительгод (гггг) (дд.мм.гггг) по ОКПО НЫЙ КОД (Общероссийский организации классификатор предприятий и организаций) 0000 | 06000000#❝

Раздел I № Идентификация п/п 1 | Регистрационный номер 2 | Фамилия 3 | Прежняя фамилия’ 4 | Имя 5 _| Отчество (при наличии) 6 | Пол (мужской - 1, женский — 2) 7 | Дата рождения (дд.мм.гггг) OOOO OOO#❝

1 Заполняется в случае, если фамилия изменялась.#❝

Раздел П#❝

Адрес места жительства и (или) места пребывания на момент заполнения данной формы#❝

Место жительства (пребывания) в течение отчетного года изменялось (нет- 1; да— 2)#❝

Для изменивших место жительства (пребывания) почтовый индекс - нового адреса места жительства (пребывания)#❝

Субъект Российской Федерации#❝

Район#❝

Mie]#❝

Сельский совет#❝

ON#❝

Населенный пункт (город, поселок городского типа, сельский населенный пункт)#❝

Код ТЕРСОН (Общесоюзный классификатор административнотерриториального деления СССР) населенного пункта#❝

Код ОКАТО (Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления) населенного пункта#❝

Улица#❝

10#❝

Дом, корпус, квартира#❝

Раздел Ш № Информация об обследовании и снятии с учета п/п в течение года#❝

1 | Обследование (обращение) в течение года#❝

(не проводилось — 1; проводилось — 2)#❝

2 | Причина снятия с учета (выбыл — 1; исключен из регистра — 2; умер — 3)#❝

3 | Дата смерти (дд.мм.гггг) OO DO OOo#❝

4 | Основная причина смерти (код МКБ-10?)#❝

5 | Дата исключения из регистра OO OO OOo#❝

6 Основание исключения из регистра#❝

Раздел IV № Обследование специалистами в течение года ` Специалист Дата последнего осмотра в отчетном n/n году (дд.мм.гггг) Г [Bes epnear 00000004 2 | Врач-хирург WOOO OU 3 | Bpay-odtanpmMonor WU COU 4 | Bpay-cromarosor LUDO COU 5 | Bpay-akymiep-runexosor HU OU O00 6 Врач-невролог HO OU OOO 7 |Врач-эндокринолог UU DU OULU 8 |Врач-оториноларинголог HO CU OU 9 |Врач-онколог WOOO OU 10 |Врач-гематолог ОЦЕВИШИО#❝

2 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ - 10).#❝

Раздел У № Результаты лабораторных, антропометрических исследований, wn данные опроса за отчетный год (заполняется врачом-терапевтом) 1 _| Холестерин крови (ммоль/л) 2 |Рост (см) 3 |Вес (кг) Курение 4 (да- 1, нет — 2; бросил курить - 3) Употребление алкоголя 5 | (не употребляет — 1, несколько раз в месяц — 2, чаще — 3)#❝

Раздел VI № Диагнозы заболеваний п/п за отчетный год Диагноз Код Диагно 1 |по МКБ-10 MKB-10 arHos Диагноз установлен 2 | (впервые - 1; ранее известен - 2) Диагноз Код Диагноз 3 |по МКБ-10 МКБ-10 Диагноз устаповлен 4 | (впервые - 1; ранее известен - 2) Диагноз Код Диагноз 5 |по MKB-10 МКБ-10 Диагноз установлен 6 |(впервые - 1; ранее известен — 2) Диагноз Код 7 |noMKB-10 | МКБ-10 Диагноз Диагноз установлен 8 | (впервые — 1; ранее известен - 2) Диагноз Код 9 |поМКБ-10 | МКБ-10 Диагноз Диагноз установлен 10 | (впервые — 1;#❝

ранее известен — 2)#❝

Раздел УП № Диагнозы заболеваний, по которым лицо снято с п/п диспансерного наблюдения Диагноз Код иагноз Год сня 1 |по МКБ-10 | МКБ-10 Диагно К снятия Причина прекращения диспансерного наблюдения 2 | (диагноз не подтвердился — 1; состоял по базалиоме - 2; клиническое излечение — 3) Диагноз Код иагно Год сня 3 |поМКБ-10 | МКБ-10 Диагноз д снятия Причина прекращения диспансерного наблюдения 4 | (диагноз не подтвердился — 1; состоял по базалиоме - 2; клиническое излечение — 3) Диагноз Код иагноз Год снят 5 |по MKB-10 | МКБ-10 A д снятия Причина прекращения диспансерного наблюдения 6 | (диагноз не подтвердился — 1; состоял по базалиоме — 2; клиническое излечение — 3)#❝

7 Раздел УШ#❝

Состояние здоровья на конец года .#❝

1 Группа состояния здоровья (взрослые — от 1 до 33, дети — от 1 до 5°)#❝

Группа инвалидности либо категория «ребенок-инвалид»”#❝

3 Год установления группы инвалидности oo либо категория «ребенок-инвалид» |#❝

4 Основной диагноз заболевания, приведшего к инвалидности (код МКБ-10)#❝

Диагноз заболевания из заключения межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи#❝

5 |заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов (код МКБ-10)#❝

6 Дата заключения экспертного совета, ПО 00 0005 указанного в пункте 5 (дд.мм.гггг)#❝

ЗПриказ Минздрава России от 3 февраля 2015 г. № 36aH «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групи взрослого населения» (зарегистрирован в Минюсте России 27 февраля 2015 г. № 36268).#❝

“Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в ‘период обучения в них» (зарегистрирован в Минюсте России 2 апреля 2013 г. № 27961).#❝

"Постановление Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018;#❝

2008, № 15, ст. 1554; 2010, № 2, ст. 184; 2012, № 7, ст. 870; № 17, ст. 1992; № 37, ст. 5002).#❝

8 Раздел [Х#❝

Оказанная медицинская помощь в течение отчетного года#❝

Подведомстлитеть- № венность о Диагноз Медиоказания п/п | (код МКБ- Организация? организации цинская медипо террито- 8 .#❝

10) риальному помощь UHHCKOL признаку’ помощи#❝

(дней)#❝

2 3 4 5 6#❝

SEEN TOU B PG PRO fe Pe#❝

Организация, где оказывалась медицинская помощь:#❝

поликлиника — 1; больница — 2; реабилитационный центр — 3; специализированный центр - 4; санаторий — 5; санаторий-профилакторий — 6; прочие — 7.#❝

Подведомственность организации:#❝

федеральная — 1, краевая, республиканская, областная, окружная- 2, муниципальная — 3, межрайонная — 4, районная — 5; городская — 6. “Медицинская помощь: лекарственное лечение — 1; оперативное лечение- 2; комбинированное лечение — 3; другое — 4.#❝

Раздел X Рекомендованное оказание медицинской помощи Подведомстпт | МКБ-10) р n р n a территориальному | помощь признаку 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 Раздел XI № n/t Информация об ответственном за заполнение формы#❝

Фамилия И.О. заполнившего форму#❝