О внесении изменений в форму типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом М…

(дата начала периода сверки расчетов)

(дата окончания периода сверки расчетов)

№ п/п

Наименование сверяемых данных

Данные Фонда

Данные

Организации

Расхождение

("+","-")

1.

Сальдо на начало сверяемого периода

("___" ____________ 20__ г.)

1.1.

Задолженность Фонда:

1.1.1.

по оплате выставленных счетов на оплату медицинской помощи

1.1.2.

по оплате пени за просрочку перечисления денежных средств

1.2.

Задолженность Организации:

1.2.1.

по возврату средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон)

1.2.2.

по средствам авансирования оказания медицинской помощи, не обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля качества ее оказания

1.2.3.

по оплате пени за просрочку возврата средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона

1.2.4.

по возмещению средств обязательного медицинского страхования, использованных

Организацией не по целевому назначению

2.

За сверяемый период

(с "___" ____________ 20__ г.
по "___" ____________ 20__ г.)

2.1.

Выставлено Организацией:

2.1.1.

по заявке на авансирование медицинской помощи

2.1.2.

по счетам на оплату медицинской помощи:

2.1.2.1.

за период, предшествующий периоду сверки

2.1.2.2.

за период, предшествующий предшествующему периоду сверки

2.2.

Уменьшено Фондом:

2.2.1.

отклонено счетов на оплату медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля представленных:

2.2.1.1.

за период, предшествующий периоду сверки

2.2.1.2.

за период, предшествующий предшествующему периоду сверки

2.2.2.

по итогам принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона

по выставленным счетам

2.2.3.

на средства на авансирование оказания медицинской помощи в прошлые периоды, не обеспеченные выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля качества ее оказания

2.3.

Перечислено Фондом:

2.3.1.

По заявке на авансирование медицинской помощи, оказываемой в период сверки

2.3.2.

По счетам на оплату медицинской помощи с учетом контроля качества ее оказания, выставленным в период сверки

2.4.

Возвращено Организацией:

2.4.1.

в связи с принятием мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона

2.4.2.

в связи с превышением сумм авансирования выставленным счетам на оплату медицинской помощи

2.4.3.

в связи с использованием средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению

2.5.

Начислено пеней Фонду за несвоевременное перечисление:

2.5.1.

средств авансирования оказания медицинской помощи

2.5.2.

средств на оплату медицинской помощи по итогам контроля качества ее оказания

2.6.

Начислено пеней Организации за несвоевременный возврат средств по итогам принятия к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона

2.7.

Передано сальдо реорганизуемой Организации:

2.7.1.

Задолженность Фонда:

2.7.1.1.

по оплате выставленных счетов на оплату медицинской помощи

2.7.1.2.

по оплате пени за просрочку перечисления денежных средств

2.7.2.

Задолженность Организации:

2.7.2.1.

по возврату средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона

2.7.2.2.

по средствам авансирования оказание медицинской помощи, не обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля качества ее оказания

2.8.

Списана задолженность Организации в соответствии с решениями, принятыми в соответствии с законодательством Российской Федерации:

2.8.1.

по возврату средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона

2.8.2.

по средствам авансирования оказания медицинской помощи, не обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля качества ее оказания

2.8.3.

по оплате пени за просрочку возврата средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона

2.9.

Перечислено Фондом пеней за несвоевременное перечисление:

2.9.1.

средств авансирования оказания медицинской помощи

2.9.2.

средств на оплату медицинской помощи по итогам контроля качества ее оказания

2.10.

Перечислено Организацией пеней за несвоевременный возврат средств по итогам принятия к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона

2.11.

Задолженность Организации перед Фондом по возврату средств, использованных не по целевому назначению

3.

Сальдо на конец сверяемого периода

("___" ____________ 20__ г.)

3.1.

Задолженность Фонда:

3.1.1.

по оплате выставленных счетов на оплату медицинской помощи

3.1.2.

по оплате пени за просрочку перечисления денежных средств

3.2.

Задолженность Организации:

3.2.1.

по возврату средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона

3.2.2.

по средствам авансирования оказания медицинской помощи, не обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля качества ее оказания

3.2.3.

по оплате пени за просрочку возврата средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона

3.2.4.

по возмещению средств обязательного медицинского страхования, использованных Организацией не по целевому назначению

Фонд:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Организация:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(полное наименование организации)

___________________________________

(подпись руководителя или уполномоченного им лица)

___________________________________

(подпись руководителя или уполномоченного им лица)

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, уполномоченного лица)

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, уполномоченного лица)

____________________________________

(подпись главного бухгалтера)

____________________________________

(подпись главного бухгалтера)

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), главного бухгалтера)

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), главного бухгалтера)