О внесении изменений в приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н "Об утверждении форм документов, необходимых…

к приказу Министерства труда и#❝

социальной защиты#❝

Российской Федерации#❝

от 30 января 2017 г. № 96н#❝

Изменения, которые вносятся в приложение № 1 к приказу#❝

Министерства труда и социальной защиты Российской#❝

Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н "Об утверждении форм#❝

документов, необходимых для осуществления единовременной#❝

выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств#❝

пенсионных накоплений застрахованным лицам"#❝

"Приложение № 1#❝

к приказу Министерства труда#❝

и социальной защиты#❝

Российской Федерации#❝

от 3 июля 2012 г. № 11н#❝

Форма#❝

___________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда#❝

Российской Федерации)#❝

Заявление о единовременной выплате#❝

средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части#❝

индивидуального лицевого счета застрахованного лица#❝

Фамилия ___________________________________________________________ Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________ Число, месяц, год и место рождения ________________________________ ___________________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________#❝

_ _ Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): |_| муж. |_| жен. Гражданство _______________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________ серия, номер ___________________ дата выдачи ______________________ орган, выдавший документ __________________________________________ ___________________________________________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________ ___________________________________________________________________#❝

(почтовый адрес места жительства) Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________#❝

(почтовый адрес места ___________________________________________________________________#❝

пребывания, заполняется при наличии подтвержденного#❝

регистрацией места пребывания) Адрес места фактического проживания в Российской Федерации<1> _____ ___________________________________________________________________#❝

(почтовый адрес места фактического проживания) Адрес места жительства на территории другого государства __________ ___________________________________________________________________#❝

(заполняется на русском языке и языке государства проживания) Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации<2> ______________________________________________________#❝

(почтовый адрес места жительства) ___________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________#❝

Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.#❝

Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):#❝

_ 1) |_| через кредитную организацию#❝

путем зачисления на счет № ____________________________________,#❝

открытый в _____________________________________________________ __________________________________________________________________;#❝

(указывается полное наименование кредитной организации)#❝

_ 2) |_| через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем квадрате):#❝

_#❝

       |_| путем вручения на дому по адресу _______________________

__________________________________________________________________,#❝

(указывается почтовый адрес, по которому должна#❝

производиться доставка)#❝

_#❝

       |_| путем вручения в кассе организации;

_ 3) |_| через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий: __________________________________________________________________:#❝

(указать полное название организации, занимающейся#❝

доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)#❝

_#❝

       |_| путем вручения на дому по адресу _______________________

__________________________________________________________________, (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)#❝

_#❝

       |_| путем вручения в кассе организации.

Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)<3> (нужное подчеркнуть): фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя _____________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________; почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации __________________________________________________________________;#❝

(почтовый адрес) юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя _______________________________ __________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____ серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________ орган, выдавший документ _________________________________________; документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование ______________________________________________________ номер ___________________________ дата выдачи _____________________ орган, выдавший документ __________________________________________ __________________________________________________________________; телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее представляющего ______________________________________ ___________________________________________________________________#❝

___________________________ __________________________________ (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица#❝

(его представителя))".#❝

__________________

<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.#❝

<2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.#❝

<3> Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.#❝

__________________