Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

 копию акта медико-социальной экспертизы гражданина;#❝

 копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина;#❝

 индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);#❝

провести медико-социальную экспертизу _______________________________________#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

с целью (нужное указать):#❝

 определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки.#❝

Сведения об умершем:#❝

__________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти)}#❝

 __________________________________________________________________________

^{(сведения об инвалидности (при наличии) умершего)}#❝

___________________________________________________________________________

^{(сведения о родственных связях с умершим)}#❝

 выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах _________________#❝

 __________________________________________________________________________;#❝

^{(указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)}#❝

 выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;#❝

 несения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);#❝

 внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг;#❝

 включения в индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счёт средств (части средств) материнского (семейного) капитала;#❝

 обжалования решения бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (далее бюро)#❝

___________________________________________________________ в целях изменения#❝

^{(полное наименование бюро)}#❝

 __________________________________________________________________________

^{(указать цель)}#❝

 обжалования решения главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти (далее - главное бюро)#❝

___________________________________________________________ в целях изменения#❝

^{(полное наименование главного бюро)}#❝

 __________________________________________________________________________;#❝

^{(указать цель)}#❝

 иной целью, установленной законодательством Российской Федерации (указать) __________________________________________________________________________.#❝

 с личным присутствием (очно);#❝

необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:#❝

 сурдопереводу#❝

 тифлосурдопереводу#❝

 без личного присутствия (заочно);#❝

 дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро, главного бюро).#❝

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________#❝

 __________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________#❝

^{(число, месяц, год)}#❝

Гражданство _______________________________________________________________#❝

^{(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)}#❝

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)#❝

___________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

^{(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома,
 корпуса, квартиры)}#❝

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________#❝

 __________________________________________________________________________

^{(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ,
 удостоверяющий личность, дата выдачи)}#❝

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________#❝

 __________________________________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии): домашний ___________________________#❝

мобильный ________________________________________________________________#❝

Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________#❝

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________#❝

 __________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя ___________________________________________________________________________#❝

Дата рождения ______________________________________________________________#❝

^{(число, месяц, год)}#❝

Гражданство________________________________________________________________#❝

^{(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)}#❝

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ____________________________________________________________#❝

 __________________________________________________________________________

^{(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома,
корпуса, квартиры)}#❝

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________#❝

 __________________________________________________________________________

^{(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)}#❝

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)#❝

 __________________________________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии): домашний ___________________________#❝

мобильный ________________________________________________________________#❝

Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________#❝

 вручить в бюро, главном бюро, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы;#❝

 направить почтовым отправлением по адресу ________________________________#❝

 _________________________________________________________________________;#❝

^{(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, 
корпуса, квартиры)}#❝

 направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) (при направлении заявления через Единый портал).#❝

 по телефону, включая сотовую связь;#❝

 СМС - информирование;#❝

 посредством почтовых отправлений;#❝

 по электронной почте;#❝

 личный кабинет на Едином портале (при направлении заявления через Единый портал).#❝

 Подтверждаю согласие на обработку персональных данных получателя услуги и законного (уполномоченного) представителя (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных"¹, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.#❝

______________________________ 

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159.