Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов
Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 02.09.2024 № 445н "Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов"
Текст — по данным ИПС «Законодательство России». Проверено 16.09.2026 13:01.
Министерство юстиции
Российской Федерации
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
Регистрационный № 80349
от 27 ноября 2024 г.
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
Москва
2 сентября 2024 г. № 445н
Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов
В соответствии с пунктом 101 статьи 4 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и подпунктом 5.2.1074 пункта 5 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610, приказываю:
Министр А.О.Котяков
1. Утвердить:#
унифицированную форму журнала учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов согласно приложению № 1 к настоящему приказу;#
унифицированную форму реабилитационной (абилитационной) карты реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) согласно приложению № 2 к настоящему приказу;#
унифицированную форму журнала учета детей и их семей, поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям согласно приложению № 3 к настоящему приказу;#
унифицированную форму карты реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям согласно приложению № 4 к настоящему приказу.#
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2025 г.#
Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н#
Форма#
| ____________________________________________________ (наименование реабилитационной организации) |
ЖУРНАЛ
учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов#
| Начат "__" ___________ 20__ г. | Окончен "__" ___________ 20__ г. |
| № п/п | Дата подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги) (число, месяц, год) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида) | Дата рождения (число, месяц, год) | Пол (мужской, женский) | Гражданство | Адрес места жительства | Номер и дата индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА) | Срок окончания действия ИПРА | |
| место пребывания (место фактического проживания) | адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Группа инвалидности или категория "ребенок-инвалид" | Целевая реабилитационная группа (код) | Страховой номер индивидуального лицевого счета | Реквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услуг | Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя инвалида (ребенка-инвалида) (или сопровождающего лица) | Контактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) | |
| номер | дата | |||||
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| Форма реализации мероприятий и оказания услуг (полустационарная - 1, стационарная - 2, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий - 3) | Реабилитационный курс | В случае отказа в реализации мероприятий и оказании услуг указать причину отказа (отказался гражданин; наличие медицинских противопоказаний; при нарушении правил внутреннего распорядка реабилитационной организации (выбрать нужное) | Период, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней) | |
| дата начала | дата окончания | |||
| 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
| Наименование фактически оказанных услуг | Общее количество фактически реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг (единиц) | Отметка об оказании услуг (полностью/частично) | Эффективность реабилитации и абилитации (реабилитационный эффект,%) | Дата направления сведений о реализации ИПРА в исполнительный орган субъекта Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности (число, месяц, год) |
| 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
Приложение № 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н#
Форма#
___________________________________________________________________________
(наименование реабилитационной организации)#
___________________________________________________________________________
(адрес реабилитационной организации)#
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер реабилитационной организации)#
Реабилитационная (абилитационная) карта реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)#
№ ________#
Получатель услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги, получатель услуги) (указать нужное):#
ребенок-инвалид#
инвалид#
инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с участием в боевых действиях#
Дата начала реабилитационного курса: "__" ___________ 20__ г.#
Дата завершения реабилитационного курса: "__" ___________ 20__ г.#
Договор о предоставлении услуг: № ____________ дата ___________________________#
(число, месяц, год)#
Форма оказания услуг:#
стационарная#
полустационарная#
на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий#
Предпочтительный способ связи:#
по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): _____________________________#
I. Общая часть#
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________________#
2. Дата рождения: число _________ месяц _________ год _________#
3. Возраст (количество полных лет):#
4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский#
5. Гражданство#
5.1. гражданин Российской Федерации#
5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации#
5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации#
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):#
6.1. Государство: ____________________________________#
6.2. Индекс: ________________________________________#
6.3. Субъект Российской Федерации: ___________________#
6.4. Район: _________________________________________#
6.5. Населенный пункт: ______________________________#
6.6. Улица: _________________________________________#
6.7. Дом, корпус, строение: ___________________________#
6.8. Квартира: ______________________________________#
7. Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания) #
8. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):#
8.1. Государство: ____________________________________#
8.2. Индекс: ________________________________________#
8.3. Субъект Российской Федерации: ___________________#
8.4. Район: _________________________________________#
8.5. Населенный пункт: ______________________________#
8.6. Улица: _________________________________________#
8.7. Дом, корпус, строение: ___________________________#
8.8. Квартира: ______________________________________#
9. Лицо без постоянной регистрации #
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги: ___________#
11. Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать наименование документа):#
__________________ серия ____________ № _________ кем выдан _________________#
___________________________________________ когда выдан ____________________#
12. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства):#
___________________________________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):#
__________________ серия ____________ № _________ кем выдан _________________#
___________________________________________ когда выдан ____________________#
14. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):#
__________________ серия ____________ № _________ кем выдан _________________#
___________________________________________ когда выдан ____________________#
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя получателя услуги:#
__________________________________________________________________________
16. Контактная информация:#
16.1. Контактный номер телефона: ____________________________________________ #
16.2. Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________#
II. Сведения об инвалидности#
17. Инвалидность:#
17.1. Первая группа Вторая группа Третья группа Категория "ребенок-инвалид"#
17.2. Инвалидность, установлена впервые , повторно (нужное отметить), дата установления инвалидности ________________ на срок до: ________________________#
18. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА):#
18.1. ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до: ___________________#
18.2. ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) № _____________________________________#
19. Причина инвалидности: ___________________________________________________#
20. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить): высокий , средний (удовлетворительный) , низкий .#
21. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить): благоприятный , относительно благоприятный , сомнительный (неясный) .#
22. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности:#
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности | Степень выраженности ограничения (1, 2, 3) |
| Способность к самообслуживанию | |
| Способность к самостоятельному передвижению | |
| Способность к ориентации | |
| Способность к общению | |
| Способность к контролю за своим поведением | |
| Способность к обучению | |
| Способность к трудовой деятельности |
23. Заключение о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии с ИПРА получателя услуги:#
| Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий и оказании услуг | Период, в течение которого рекомендовано проведение мероприятий и оказание услуг | Исполнитель мероприятий и услуг |
| Социально-средовая реабилитация и абилитация | ||
нуждается | ||
| Социально-педагогическая реабилитация и абилитация | ||
нуждается | ||
| Социально-психологическая реабилитация и абилитация | ||
нуждается | ||
| Социально-бытовая реабилитация и абилитация | ||
нуждается | ||
| Профессиональная ориентация | ||
нуждается | ||
24. Целевая реабилитационная группа:#
___________________________________________________________________________
(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)#
25. Цели оказания услуг: Восстановление (компенсация) или формирование нарушенных (отсутствовавших) функций организма человека полностью (частично):#
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Восстановление (компенсация, формирование) способности инвалида (ребенка-инвалида) к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению, трудовой деятельности полностью (частично):#
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. Результаты реабилитации и абилитации получателя услуги#
26. Результат первичной диагностики по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов):#
Статус по результатам первичной диагностики | |
| Социально-бытовой статус | |
| Социально-средовой статус | |
| Социально-педагогический статус | |
| Социально-психологический статус | |
| Профессиональный статус для целей проведения профессиональной ориентации инвалидов (детей-инвалидов) | |
27. Заключение междисциплинарной команды специалистов о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии с ИПРА получателя услуги:#
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Цели реабилитации и абилитации на реабилитационный курс, продолжительность ______ (количество дней):#
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
29. Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги и фактическая реализация мероприятий и оказание услуг в рамках реабилитационного курса:#
Основное направление комплексной реабилитации и абилитации | Наименование услуг | Наименование мероприятий, входящих в состав услуги | Рекомендуемое количество мероприятий, входящих в состав услуги (единиц) | Фактическая реализация мероприятий, входящих в состав услуги (единиц) | ||
Исполнено | Формат реализации | |||||
групповая | индивидуальная | |||||
Социальная реабилитация и абилитация | Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитации | Диагностика | ||||
| Информирование | ||||||
| Консультирование | ||||||
| Практические занятия | ||||||
| Итого по услуге | ||||||
Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитации | Диагностика | |||||
| Информирование | ||||||
| Консультирование | ||||||
| Практические занятия | ||||||
| Итого по услуге | ||||||
Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитации | Диагностика | |||||
| Информирование | ||||||
| Консультирование | ||||||
| Практические занятия | ||||||
| Итого по услуге | ||||||
Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитации | Диагностика | |||||
| Информирование | ||||||
| Консультирование | ||||||
| Практические занятия | ||||||
| Тренинги | ||||||
| Просвещение | ||||||
| Итого по услуге | ||||||
Профессиональная реабилитация и абилитация | Услуга по профессиональной ориентации | Профориентационная диагностика | ||||
| Профориентационное информирование | ||||||
| Профориентационное консультирование | ||||||
| Профориентационная коррекция | ||||||
| Профессиональный отбор | ||||||
| Профессиональный подбор | ||||||
| Итого по услуге | ||||||
30. Дневники специалистов междисциплинарной команды (заполняются после проведения каждого мероприятия, входящего в состав услуги):#
| № п/п | Дата и время реализации мероприятия | Наименование мероприятий, входящих в состав услуги | Получатель услуги | Формат реализации | Цель мероприятия, входящего в состав услуги | Методы или программы | Оборудование | Динамические изменения | ||
| инвалид (ребенок-инвалид) | законный (уполномоченный) представитель | групповая | индивидуальная | |||||||
31. Результаты оценки (первичная, повторная (контрольная) диагностика) оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуги в организации:#
Наименование услуг | Результаты первичной диагностики | Результаты повторной (контрольной) диагностики | Реабилитационный эффект (%, оценка) |
| Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитации | |||
| Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитации | |||
| Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитации | |||
| Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитации | |||
| Услуга по профессиональной ориентации |
IV. Заключение междисциплинарной команды специалистов при выписке получателя услуги из организации#
32. Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги реализован:#
32.1. полностью#
32.2. частично#
33. Состав невыполненных мероприятий, входящих в состав услуги, причины неполной реализации индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуги (указать):#
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
34. Цели реабилитации и абилитации за реабилитационный курс достигнуты:#
34.1. полностью#
34.2. частично#
35. Члены междисциплинарной команды специалистов:#
| _________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) | __________________ Должность | __________________ Подпись | ||
| _________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) | __________________ Должность | __________________ Подпись | ||
| _________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) | __________________ Должность | __________________ Подпись |
V. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов получателю услуги (законному (уполномоченному) представителю) по дальнейшей организации процесса реабилитации и абилитации и маршрутизации получателя услуги#
36. Рекомендовано:#
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо | ||||
| _________________ (подпись) | _________________________ (инициалы, фамилия) | |||
| "__" ___________ 20__ г. (число, месяц, год) | ||||
Приложение
к реабилитационной (абилитационной) карте реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов), утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н#
| ______________________________________________________ (наименование реабилитационной организации) |
Выписка из реабилитационной (абилитационной) карты реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)#
Выдана получателю услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги, получатель услуг)#
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)#
Дата рождения: число _________ месяц _______ год _________#
Целевая реабилитационная группа:#
___________________________________________________________________________
(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)#
Цели оказания услуг при поступлении получателя услуг в реабилитационную организацию:#
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Услуги оказаны в период - ________________________ - _____________________#
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) |
в полустационарной, стационарной форме, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (нужное подчеркнуть)#
Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуг (нужное указать) реализован:#
полностью#
частично#
Перечень реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг:#
___________________________________________________________________________
Причины неисполнения индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуг (указать):#
___________________________________________________________________________
Результаты оценки реализованных мероприятий и оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуг в реабилитационной организации:#
___________________________________________________________________________
Рекомендации междисциплинарной команды специалистов:#
___________________________________________________________________________
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации) | ||||
| ______________ (подпись) | ______________________ (инициалы, фамилия) | |||
| "__" __________ 20__ г. (число, месяц, год) | ||||
МП | ||||
Приложение № 3
к приказу Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н#
Форма#
________________________________________________ |
ЖУРНАЛ
учета детей и их семей, поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям#
| Начат "__" ___________ 20__ г. | Окончен "__" ___________ 20__ г. |
| № п/п | Дата (число, месяц, год) подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее соответственно - мероприятия и услуги, получатели услуг) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | Дата рождения ребенка (число, месяц, год) | Пол ребенка (мужской, женский) | Гражданство ребенка | Адрес места жительства ребенка | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка | Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка | |
| место пребывания (место фактического проживания) | адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Категория "ребенок-инвалид" (указывается: установлена или не установлена) | Категории получателей услуг по ранней помощи | Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного (уполномоченного) представителя | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного (уполномоченного) представителя | Контактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) | Сведения о возможном отказе получателя услуг от реализации мероприятий и оказания услуг (указываются дата подачи заявления получателя услуг об отказе в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи и причина такого отказа) | Сведения о возможности применения дистанционных технологий (указываются при оказании услуг на дому) |
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
наличие технического обеспечения владение навыками использования информационных и коммуникационных технологий | |||||||
| Реквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услуг | Форма реализации мероприятий и оказания услуг | Период реализации мероприятий и оказания услуг | Период, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней) | Перечень мероприятий и услуг | ||||
| номер | дата | полустационарная - 1 | стационарная - 2 | на дому - 3 | дата начала | дата окончания | ||
| 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
| Отметка о реализации мероприятий и оказании услуг (оказано или не оказано) | Общее количество реализованных мероприятий и оказанных услуг согласно стандарту оказания услуг (единиц) | Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена) | В случае нереализации мероприятий и неоказания услуг указать причины | Результат реализации мероприятий и оказания услуг |
| 28 | 29 | 30 | 31 | 32 |
получатель услуги отказался от реализации (оказания) того или иного вида, формы и объема мероприятий и услуг получатель услуги отказался от реализации мероприятий и оказания услуг в целом иные причины, указанные получателем услуги в заявлении об отказе от реализации мероприятий и оказания услуг | переход ребенка в образовательную организацию | |||
продолжение реализации мероприятий и оказания услуг | ||||
завершение реализации мероприятий и оказания услуг | ||||
реализация мероприятий и оказание услуг в иной организации |
Приложение № 4
к приказу Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н#
__________________________________________________________________________
(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)#
__________________________________________________________________________
(адрес реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)#
__________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)#
Карта реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям#
№ _________#
Получателем мероприятий и услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее - получатель услуг) является ребенок от рождения до трех лет (независимо от наличия инвалидности), который имеет ограничения жизнедеятельности либо риск развития ограничений жизнедеятельности, и его семья (далее соответственно - ребенок, семья, мероприятия и услуги)1#
Дата поступления получателя услуг: "__" ____________ 20__ г.#
Дата завершения оказания услуг: "__" ____________ 20__ г.#
Договор о реализации мероприятий и оказании услуг: дата _____________ № ________#
(число, месяц, год)#
Форма реализации мероприятий и оказания услуг | |||||||
полустационарная | в период | _____________ | - | _____________ (число, месяц, год) | |||
стационарная с сопровождающим лицом | в период | ______________ (число, месяц, год) | - | _____________ (число, месяц, год) | |||
на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий Дата: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г. | |||||||
Предпочтительный способ связи: | |||||||
по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): ___________________________________________________ | |||||||
______________________________
1 Статья 93 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".
I. Общая часть#
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: ___________________________#
2. Дата рождения: число ____ месяц __________ год ____________#
3. Возраст (количество полных лет): __________________________#
4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский#
5. Гражданство:#
| 5.1. | гражданин Российской Федерации | 5.2. | гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации | 5.3. | лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации | ||||||||||
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) (нужное отметить):#
6.1. Государство: ____________________________________#
6.2. Индекс: ________________________________________#
6.3. Субъект Российской Федерации: ___________________#
6.4. Район: _________________________________________#
6.5. Населенный пункт: ______________________________#
6.6. Улица: _________________________________________#
6.7. Дом, корпус, строение: ___________________________#
6.8. Квартира: ______________________________________#
7. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):#
7.1. Государство: ____________________________________#
7.2. Индекс: ________________________________________#
7.3. Субъект Российской Федерации:#
7.4. Район: _________________________________________#
7.5. Населенный пункт: ______________________________#
7.6. Улица: _________________________________________#
7.7. Дом, корпус, строение: ___________________________#
7.8. Квартира: ______________________________________#
8. Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания) #
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка:#
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка (указать наименование документа):#
________________ серия ______________ № ____________ кем выдан _____________#
когда выдан _______________________________________________________________#
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка:#
___________________________________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа):#
________________ серия ______________ № ____________ кем выдан _____________#
когда выдан _______________________________________________________________#
13. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа):#
________________ серия ______________ № ____________ кем выдан _____________#
когда выдан _______________________________________________________________#
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя ребенка:#
___________________________________________________________________________
15. Контактная информация:#
15.1. Контактный номер телефона: ___________________________________________#
15.2. Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________#
15.3. Иное (указать): _______________________________________________________#
II. Категории получателей услуг#
16. Категории получателей услуг по ранней помощи в соответствии с критериями включения детей от рождения до трех лет и их семей в число потенциально нуждающихся в реализации мероприятий и оказании услуг2:#
16.1. наличие у ребенка категории "ребенок-инвалид"#
16.2. отнесение ребенка медицинскими организациями по результатам профилактического медицинского осмотра к IV либо V группе здоровья#
16.3. воспитание ребенка в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, что подтверждено справкой такой организации#
16.4. воспитание ребенка в семье, находящейся в трудной жизненной ситуации, или в семье, находящейся в социально опасном положении, что подтверждено заключением, выданным организациями социального обслуживания, помощи семье и детям, органами опеки и попечительства#
16.5. наличие у ребенка особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении, что подтверждено заключением психолого-медико-педагогической комиссии#
16.6. обеспокоенность родителей или законных (уполномоченных) представителей развитием и поведением ребенка, не относящегося к категории детей, указанных в подпунктах 16.1 - 16.5 пункта 16#
16.6.1. наличие у ребенка задержки развития и отклонений в поведении (без категории "ребенок с ОВЗ")#
16.6.2. наличие у ребенка ограничений жизнедеятельности (без категории "ребенок-инвалид")#
17. Документ, подтверждающий отнесение ребенка и его семьи к потенциально нуждающимся в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи:#
___________________________________________________________________________
№ ______________ дата составления (число, месяц, год) __________________________#
______________________________
2 Примерные требования к организации и осуществлению ранней помощи детям и их семьям, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 16 августа 2024 г. № 1099.
III. Определение потребности ребенка и его семьи в реализации мероприятий и оказании услуг, предусмотренных стандартом оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям#
18. Причины обращения семьи:#
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Результаты определения потребности ребенка и семьи в мероприятиях и услугах по ранней помощи на первичном приеме:#
19.1. Заключение о степени выраженности затруднений активности и участия ребенка по областям жизнедеятельности согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренной на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г. (далее - МКФ):#
| Показатели степени выраженности затруднений активности и участия ребенка | |||||
| Области жизнедеятельности | Нет затруднений | Легкие затруднения | Умеренные затруднения | Тяжелые затруднения | Абсолютные затруднения |
| 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла | 4 балла | |
Обучение и применение знаний | |||||
Общие задачи и требования | |||||
Общение | |||||
Мобильность | |||||
Самообслуживание | |||||
Бытовая жизнь | |||||
Межличностные взаимодействия | |||||
Главные сферы жизни | |||||
Жизнь в сообществах | |||||
19.2. Заключение о нарушениях функций организма у ребенка согласно МКФ (заполняется по данным медицинской документации при наличии)#
Функции | Наличие нарушений (степень выраженности) |
| Умственные функции (функции сознания, интеллектуальные функции, волевые и побудительные функции, функции сна, функции внимания, памяти, восприятия, функции эмоций) | |
| Сенсорные функции и боль (функции зрения, слуха, вестибулярные функции) | |
| Функции голоса и речи | |
| Функции сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем (функции сердца, функции системы крови, функции иммунной системы (аллергические реакции, гиперчувствительность), функции дыхания) | |
| Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма (функции приема пищи, пищеварения, дефекации, функции сохранения массы тела, функции эндокринных желез) | |
| Урогенитальные и репродуктивные функции (функции мочеиспускания) | |
| Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции (функции подвижности суставов, функции мышечной силы и тонуса, контроль произвольных двигательных функций, непроизвольные двигательные функции) | |
| Функции кожи и связанных с ней структур (функции кожи, волос и ногтей) |
19.3. Заключение о наличии факторов окружающей среды, отражающихся на жизнедеятельности ребенка и семьи:#
Факторы окружающей среды | Облегчающие (ресурсы) факторы | Барьеры |
| Продукция и технологии: - продукты, лекарства, одежда, обувь, бытовые приборы; - специализированное оборудование для индивидуального использования (протезы, ортезы и прочее); - средства передвижения; - оборудование для коммуникации, для приобретения знаний; - обустройство жилья | ||
| Поддержка и взаимосвязи (семья и ближайшие родственники, друзья, знакомые семьи, профессиональные медицинские работники и другие) | ||
| Установки социального окружения ребенка |
20. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов по определению потребности ребенка и его семьи в мероприятиях и услугах:#
консультация по результатам проведения первичного приема#
разработка и реализация индивидуальной программы ранней помощи (далее - ИПРП)#
консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП#
реализация мероприятий и оказание услуг в иной реабилитационной организации (указать наименование реабилитационной организации)#
21. План проведения оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП (заполняется в случае потребности ребенка и семьи в разработке и реализации ИПРП)#
Вид оценки | Инструмент оценки (согласно стандарту оказания услуг) | Специалист | Дата проведения |
| Оценка поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях | |||
| Оценка эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими близкими ухаживающими взрослыми | |||
| Оценка развития навыков у ребенка | |||
| Оценка мотивационных факторов |
IV. Проведение оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП#
| 22. Результаты проведения оценочных процедур для разработки ИПРП: |
| 22.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях: |
| № п/п | Область жизнедеятельности | Повседневные естественные жизненные ситуации | Результаты оценки | Факторы окружающей среды | Специалист (должность, подпись) |
22.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:#
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:#
Область развития | Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует) |
| Познавательная область | |
| Социальная область | |
| Самообслуживание | |
| Речь | |
| Понимание | |
| Тонкая моторика | |
| Крупная моторика |
22.4. Результаты оценки мотивационных факторов: _______________________________#
___________________________________________________________________________
V. Реализация ИПРП#
23. Учет мероприятий и услуг, указанных в ИПРП:#
| № п/п | Наименование мероприятия/услуги | Срок реализации/оказания | Количество реализованных мероприятий и оказанных услуг | Форма предоставления | Исполнитель (должность, подпись) | |||
| Индивидуально | В группе | Очно | Дистанционно | |||||
24. Данные о результатах проведения промежуточной оценки реализации ИПРП:#
24.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях:#
| № п/п | Область жизнедеятельности | Повседневные естественные жизненные ситуации | Результаты оценки | Факторы окружающей среды | Специалист (должность, подпись) |
24.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:#
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:#
Область развития | Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует) |
| Познавательная область | |
| Социальная область | |
| Самообслуживание | |
| Речь | |
| Понимание | |
| Тонкая моторика | |
| Крупная моторика |
Дата проведения промежуточной оценки: "__" __________ 20__ г.#
25. Данные о результатах проведения итоговой оценки реализации ИПРП:#
25.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях:#
| № п/п | Область жизнедеятельности | Повседневные естественные жизненные ситуации | Результаты оценки | Факторы окружающей среды | Специалист (должность, подпись) |
25.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми: _______________#
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:#
Область развития | Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует) |
| Познавательная область | |
| Социальная область | |
| Самообслуживание | |
| Речь | |
| Понимание | |
| Тонкая моторика | |
| Крупная моторика |
Дата проведения итоговой оценки: "__" __________ 20__ г.#
26. Заключение междисциплинарной команды специалистов о результативности выполнения мероприятий и услуг#
Показатель | Результаты (положительная динамика, отрицательная динамика, без динамики) |
| Области жизнедеятельности ребенка | |
| Вовлеченность в повседневные естественные жизненные ситуации | |
| Уровень развития ребенка | |
| Формирование взаимодействий ребенка и родителя или других непосредственно ухаживающих за ребенком взрослых | |
| Повышение компетентности родителей (законного (уполномоченного) представителя) |
27. Реализация мероприятий и оказание услуг завершены по следующим основаниям:#
Достижение ребенком возраста трех лет#
Достижение целей ИПРП#
Отказ получателя услуги от получения мероприятий и услуг#
Невыполнение получателем услуги условий договора#
Перевод ребенка в образовательную организацию#
Иные причины (указать): _________________________________________________#
VI. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов для получателя услуг#
| Дата | ___________________ (число, месяц, год) |
Рекомендации даны получателю услуг:#
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)#
Мероприятия реализованы и услуги оказаны в период: _____________ - _____________ #
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) |
Форма реализации мероприятий и услуг:#
полустационарная форма#
стационарная форма#
на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий ИПРП реализована:#
полностью#
частично#
Перечень реализованных мероприятий и оказанных услуг:#
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Причины неисполнения индивидуального плана мероприятий и услуг (указать):#
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Результат реализации ИПРП:#
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Оказывались консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП#
Рекомендации междисциплинарной команды специалистов, реализующих мероприятия и оказывающих услуги по ранней помощи:#
Рекомендации специалиста:#
1. _________________________________________________________________________#
2. _________________________________________________________________________#
3. _________________________________________________________________________#
4. _________________________________________________________________________#
5. _________________________________________________________________________#
Рекомендации специалиста:#
1. _________________________________________________________________________#
2. _________________________________________________________________________#
3. _________________________________________________________________________#
4. _________________________________________________________________________#
5. _________________________________________________________________________#
Рекомендации специалиста:#
1. _________________________________________________________________________#
2. _________________________________________________________________________#
3. _________________________________________________________________________#
4. _________________________________________________________________________#
5. _________________________________________________________________________#
| Междисциплинарная команда специалистов: |
| Специалист: | _______________ должность | __________ подпись | _____________________ расшифровка подписи | ||
| Специалист: | _______________ должность | __________ подпись | _____________________ расшифровка подписи | ||
| Специалист: | _______________ должность | __________ подпись | _____________________ расшифровка подписи |
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо | __________________ (подпись) | ______________________________ (инициалы, фамилия) | |
"__" __________ 20__ г. | |||
Приложение № 1
к карте реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н#
Форма#
План работы по предоставлению консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям без разработки индивидуальной программы ранней помощи#
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: _________________________________#
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя: ______________________________________________________________#
___________________________________________________________________________
Возраст ребенка (количество полных лет): _______________________________________#
Дата составления плана: ______________________________________________________#
Срок реализации плана: с __________________________ по _______________________#
Перечень консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям (выбрать):#
Срочное консультирование семьи и ребенка по вопросам ранней помощи#
Дистанционное консультирование семьи и ребенка по вопросам ранней помощи#
Краткосрочное консультирование ребенка и семьи#
Пролонгированное консультирование ребенка и семьи#
Консультирование родителей в период адаптации ребенка в образовательной организации#
Консультирование специалистов и воспитателей дошкольной образовательной организации в период адаптации ребенка в дошкольной образовательной организации#
Цель консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям: ________________#
Учет исполнения консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям#
| № п/п | Наименование услуги | Срок оказания услуги | Количество оказанных услуг | Форма оказания услуги | Исполнитель | |||
| Индивидуально | В группе | Очно | Дистанционно | |||||
Результат оказания консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям:#
___________________________________________________________________________
Рекомендации получателю услуг: ______________________________________________#
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации) | _____________ (подпись) | ______________________ (инициалы, фамилия) |
"__" __________ 20__ г. | ||
Приложение № 2
к карте реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н#
Форма#
___________________________________________________________________________
(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)#
Индивидуальная программа ранней помощи
№ _________#
___________________________________________________________________________
(составляется в двух экземплярах, один из которых выдается получателю услуг по ранней помощи детям и их семьям)#
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: __________________________________#
Дата рождения: день __ месяц ____ год ___ Возраст (количество полных лет): ______#
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя:#
___________________________________________________________________________
Дата составления: "__" __________ 20__ г.#
Период реализации: _____________ - ____________________#
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) |
Дата проведения промежуточной оценки реализации: "__" __________ 20__ г.#
Дата проведения итоговой оценки реализации: "__" __________ 20__ г.#
Цели реализации мероприятий и оказания услуг, указанных в индивидуальной программе ранней помощи (далее - ИПРП):#
№ п/п | Область жизнедеятельности | Цель для ребенка | Цель для семьи | Повседневные естественные жизненные ситуации | Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена) |
Индивидуальный план по исполнению мероприятий и услуг, указанных в ИПРП:#
| № п/п | Наименование услуги (мероприятия) | Объем оказания услуги (реализации мероприятия) (количество) | Продолжительность одной сессии (в минутах) | Периодичность оказания услуги (реализации мероприятия) | Форма оказания услуги (реализации мероприятия) | Формат оказания услуги (реализации мероприятия) | Специалист | |||
| Индивидуально | В группе | Очно | Дистанционно | |||||||
Междисциплинарная команда специалистов:#
| Специалист: | _______________ должность | __________ подпись | _____________________ расшифровка подписи | ||
| Специалист: | _______________ должность | __________ подпись | _____________________ расшифровка подписи | ||
| Специалист: | _______________ должность | __________ подпись | _____________________ расшифровка подписи |
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо | __________________ (подпись) | ______________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи ИПРП получателю услуг: _________________________________________#
(число, месяц, год)#
Информация о получении ИПРП получателем услуг:#
ИПРП получил (получила) | ___________________ (подпись получателя услуги) | _________________ (инициалы, фамилия) |
Приложение № 3
к карте реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н#
Форма#
План работы с семьей по реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям в индивидуальной программе ранней помощи#
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: ________________________________#
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя: _____________________________________________________________#
___________________________________________________________________________
Возраст ребенка (количество полных лет): ______________________________________#
Дата составления плана: _____________________________________________________#
Период реализации: _____________ - ____________________#
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) |
Специалист (должность): ____________________________________________________#
Цель реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям:#
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Этапы по достижению цели:#
1. _________________________________________________________________________#
2. _________________________________________________________________________#
3. _________________________________________________________________________#
4. _________________________________________________________________________#
К документу
Нормы, которые ссылаются 3
- Об утверждении Стандарта оказания услуги по социально-психологической реабилитации и абилитации детей-инвалидов — абз. 7 п. 2
- Об утверждении Стандарта оказания услуги по социально-педагогической реабилитации и абилитации детей-инвалидов — абз. 7 п. 2
- Об утверждении Стандарта оказания услуги по профессиональной ориентации инвалидов, получивших травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями — абз. 7 п. 2