Об утверждении формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

Форма#❝

Согласие
 гражданина на направление на медико-социальную экспертизу#❝

Я, ____________________________________________________________________#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)}#❝

________ года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________#❝

и проживающий (-ая) по адресу:_______________________________________________#❝

 __________________________________________________________________________,#❝

^{(адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного)  представителя)} #❝

паспорт: серия _____________ № ________, выдан _______________________________#❝

 __________________________________________________________________________,#❝

^{(кем выдан, дата)}#❝

даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня / направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________,#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)}#❝

________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), в  _____________________________________________#❝

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

^{(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной экспертизы гражданина)}#❝

Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________#❝

^{(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

медицинской организации ____________________________________________________#❝

^{(полное наименование медицинской организации)}#❝

мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную экспертизу¹ в целях __________________________________________________________#❝

(указать цель направления на медико-социальную экспертизу ²)#❝

______________________________ 

¹ Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; 2020, № 49, ст. 7916).

² Пункт 5 формы 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. № 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный № 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. № 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный № 56020).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от направления на медико-социальную экспертизу.#❝

Также мне разъяснено, что согласие на направление на медико-социальную экспертизу оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.#❝

Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина³:#❝

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина)}#❝

___________________________________________________________________________

^{(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя гражданина)}#❝

______________________________

³ Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.