Об утверждении формы согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы

Форма#❝

Согласие гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы#❝

Я, ____________________________________________________________________#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного или уполномоченного представителя)}#❝

________ года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________#❝

и проживающий (-ая) по адресу: _______________________________________________#❝

___________________________________________________________________________,#❝

^{(адрес места жительства гражданина либо его законного или уполномоченного представителя)}#❝

паспорт: серия ________ № ___________, выдан _________________________________#❝

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,#❝

^{(кем выдан, дата)}#❝

СНИЛС: ________-________-________ _____,#❝

^{(сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета)}#❝

даю согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы меня /направление на проведение медико-социальной экспертизы гражданина (нужное подчеркнуть)#❝

___________________________________________________________________________,#❝

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)}#❝

_____________ года рождения, законным или уполномоченным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082)¹, и специального диагностического оборудования в #❝

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.#❝

^{(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной экспертизы гражданина).}#❝

______________________________

¹ Далее - Перечень.

Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы (нужное отметить)².#❝

Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть)#❝

___________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)}#❝

медицинской организации ____________________________________________________#❝

                              ^{(полное наименование медицинской организации)}#❝

___________________________________________________________________________

мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную экспертизу³ в целях _________________________________________________________#❝

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.#❝

(указать цель направления на медико-социальную экспертизу)⁴.#❝

Мне разъяснен порядок проведения медико-социальной экспертизы⁵, цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых реабилитационных мероприятий. Разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, отказаться от направления на медико-социальную экспертизу, а также имею право отказаться от выполнения составленной мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро медико-социальной экспертизы, Федеральное бюро медико-социальной экспертизы) заявления в простой письменной форме.#❝

______________________________ 

² Данные отмечаются условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты.

³ Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588 "О признании лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 15, ст. 2506).

⁴ Пункт 5 формы № 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 февраля 2021 г. № 27н/36н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 2021 г., регистрационный № 63721).

⁵ Раздел IV Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588 "О признании лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 15, ст. 2506).

Также мне разъяснено, что согласие гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным или уполномоченным представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным или уполномоченным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.#❝

Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить, возможны несколько способов)².#❝

Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина⁷:#❝

___________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя гражданина)}#❝

___________________________________________________________________________

^{(адрес места жительства законного или уполномоченного представителя гражданина)}#❝

"__" __________ 20__ г.#❝

       ^(дата)#❝

______________________________

⁶ При наличии технической возможности, в том числе технической готовности ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

⁷ Заполняется в случае, если форму согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный или уполномоченный представитель.