Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

Отдельные функции лечащего врача могут возлагаться на фельдшера, медицинскую сестру или акушерку в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. № 252н "Об утверждении порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный № 23971) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2017 г. № 882н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный № 49561).#❝

Первичная врачебная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в офисах врачей общей практики (семейных врачей), которые осуществляют свою деятельность в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июня 2012 г., регистрационный № 24726) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 июня 2015 г. № 361н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 июля 2015 г., регистрационный № 37921), от 30 сентября 2015 г. № 683н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 ноября 2015 г., регистрационный № 39822), от 30 марта 2018 г. № 139н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 августа 2018 г., регистрационный № 51917), от 27 марта 2019 г. № 164н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2019 г., регистрационный № 54470), от 3 декабря 2019 г. № 984н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 6 февраля 2020 г., регистрационный № 57452), от 21 февраля 2020 г. № 114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2020 г. № 59083) (далее - приказ № 543н).#❝

При оказании медицинской помощи во время беременности врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерских здравпунктов в случае возникновения осложнений течения беременности обеспечивается консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания, в том числе с применением телемедицинских технологий.#❝

Первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности с целью профилактики, диагностики и лечения ее осложнений оказывается в женской консультации.#❝

Правила организации деятельности женской консультации, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт ее оснащения определены приложениями № 1 - 3 к настоящему Порядку.#❝

врачом-акушером-гинекологом - не менее пяти раз;#❝

врачом-терапевтом - не менее двух раз (первый осмотр не позднее 7 - 10 дней от первичного обращения в женскую консультацию);#❝

врачом-стоматологом - не менее одного раза;#❝

врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 14 дней после первичного обращения в женскую консультацию);#❝

другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.#❝

Правила организации деятельности кабинета (отделения) антенатальной охраны плода, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт его оснащения определены приложениями № 4 - 6 к настоящему Порядку.#❝

В целях определения риска задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии при сроке беременности 11 - 14 недель беременной женщине в условиях межрайонного кабинета антенатальной охраны плода выполняется измерение роста, веса, артериального давления, ультразвуковое допплеровское исследование маточных артерий с определением пульсационного индекса, трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия.#❝

Результаты УЗИ оформляются по форме протокола скринингового УЗИ женщин в 11 - 14 недель беременности согласно приложению № 7 к настоящему Порядку и выдаются на руки пациентке.#❝

Образец крови с талоном-направлением на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. -ХГЧ у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии, оформленным по форме согласно приложению № 8 к настоящему Порядку, доставляются в медицинскую организацию акушерского профиля третьей группы (уровня) или медико-генетический центр (консультацию), имеющий лицензии по профилям "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", "ультразвуковая диагностика" и "клиническая лабораторная диагностика", где проводится биохимический анализ крови на уровень материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А), свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. -ед. ХГЧ). На основании результатов анализа материнских сывороточных маркеров и информации талона-направления посредством программного обеспечения осуществляется комплексный расчет индивидуального риска рождения ребенка с ХА, задержкой роста плода, а также риска преждевременных родов и преэклампсии.#❝

Заключение по результатам расчета индивидуального риска направляется в медицинскую организацию, где проводился первый этап антенатальной оценки состояния плода, в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте) или выдается на руки пациентке.#❝

В случае установления высокого риска (1/100 и выше) задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется лечащим врачом-акушером-гинекологом женской консультации на основе клинических рекомендаций. Беременная женщина должна быть проконсультирована в акушерском дистанционном консультативном центре для дальнейшего мониторинга течения беременности с целью профилактики вышеуказанных осложнений.#❝

В случае выявления у беременной женщины высокого (1/100 и выше) риска по наличию ХА и/или ПРП по результатам скрининга при сроках беременности 11 - 14 недель, она направляется в медицинскую организацию акушерского профиля третьей группы (уровня) или медико-генетический центр (консультацию), имеющий лицензии по профилям "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", "ультразвуковая диагностика" и "клиническая лабораторная диагностика", осуществляющую комплексный расчет индивидуального риска, для уточнения диагноза посредством повторного УЗИ с перерасчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА на основе данных повторно проведенного УЗИ.#❝

В случае подтверждения высокого риска ХА и/или ПРП ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (аспирация/биопсия ворсин хориона).#❝

Аспирация/биопсия ворсин хориона проводится в медицинской организации акушерского профиля третьей группы (уровня) или медико-генетическом центре (консультации), имеющей лицензии по профилям "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", "ультразвуковая диагностика" и "клиническая лабораторная диагностика", в амбулаторных условиях, в условиях дневного или круглосуточного стационара. Полученный материал доставляется в генетическую лабораторию для проведения генетической диагностики и заключения врача-генетика.#❝

Результаты генетического исследования (заключение врача-генетика) направляются в кабинет (отделение) антенатальной охраны плода в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещаются в медицинской карте пациента (электронной карте) или выдаются на руки пациентке.#❝

В случае подтверждения диагноза ХА и/или ПРП рекомендации по дальнейшей тактике ведения беременности предоставляются консилиумом врачей. Заключение оформляется письменно и направляется лечащему врачу в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте) или выдается на руки пациентке.#❝

На втором этапе при сроке беременности 19 - 21 неделя беременные с низким риском ХА и/или ПРП, а также не прошедшие скрининговое обследование при сроке беременности 11 - 14 недель, направляются в кабинет антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля второй или третьей группы (уровня), беременные с высоким риском - в кабинет (отделение) антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля третьей группы (уровня) или медико-генетический центр (консультацию), имеющий лицензии по профилям "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", "ультразвуковая диагностика" и "клиническая лабораторная диагностика", с целью проведения УЗИ и программного перерасчета риска для исключения ультразвуковых маркеров ХА, поздно манифестирующих ПРП.#❝

Результаты УЗИ оформляются по форме протокола скринингового УЗИ женщин в сроке беременности 19 - 21 неделя согласно приложению № 9 к настоящему Порядку.#❝

В случае выявления (подтверждения) высокого (1/100 и выше) риска ХА и/или при ПРП, ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез).#❝

По результатам обследования лечащий врач представляет беременной женщине информацию о результатах обследования, наличии ХА и/или ПРП и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства (включая внутриутробную хирургическую коррекцию), их последствиях и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности.#❝

Верификация антенатального диагноза ПРП или ХА после рождения ребенка осуществляется профильными специалистами.#❝

Заключение о результатах верификации пренатального диагноза после прерывания беременности или рождения ребенка с ПРП или ХА направляется в кабинет (отделение) антенатальной охраны плода в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы) или выдается на руки пациентке.#❝

Правила организации деятельности женской консультации, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения женской консультации определены приложениями № 1 - 3 к настоящему Порядку.#❝

При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар.#❝

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.#❝

Правила организации деятельности отделения акушерского ухода для беременных женщин, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения отделения акушерского ухода для беременных женщин определены приложениями № 10 - 12 к настоящему Порядку.#❝

Беременная женщина информируется врачом-акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой рекомендуется (планируется) родоразрешение, с указанием срока дородовой госпитализации (при необходимости) с отметкой в обменной карте беременной, роженицы и родильницы.#❝

с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно с врачами-специалистами по профилю заболевания;#❝

с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождения детей с тяжелой перинатальной патологией и родовыми травмами, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке с признаками его несостоятельности и (или) осложненным течением послеоперационного периода, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, септические осложнения после родов и абортов, тяжелые травмы родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища, промежности третьей степени), разрывы матки во время беременности или в родах в анамнезе, рождение детей с ПРП, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);#❝

с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности (при отягощенном анамнезе по невынашиванию, при отсутствии эффекта от проводимого лечения на этапе женской консультации), гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, изоиммунизация, анемия, неправильное положение плода, патология пуповины, плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, наличие опухолевидных образований матки и придатков);#❝

при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения и оперативных вмешательств на матке;#❝

с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.#❝

Если по заключению консилиума врачей возможна внутриутробная хирургическая коррекция ПРП во время беременности, женщине предлагается госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую данный вид высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".#❝

Если по заключению консилиума врачей возможна хирургическая коррекция ПРП в неонатальном периоде, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в акушерские стационары, имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и возможность оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия".#❝

Заключение консилиума врачей выдается на руки беременной женщине для предъявления по месту наблюдения по беременности, направляется лечащему врачу в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы).#❝

ВПС с обструкцией системного кровотока (коарктация аорты/перерыв дуги аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца, критический стеноз клапана аорты);#❝

ВПС с обструкцией лёгочного кровотока (атрезия/стеноз лёгочной артерии с протокзависимой гемодинамикой, критическая форма аномалии Эбштейна, тотальный аномальный дренаж лёгочных с рестрикцией на коллекторе);#❝

простая транспозиция магистральных артерий;#❝

открытый артериальный проток у недоношенных (в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения).#❝

простая транспозиция магистральных артерий с дефектом межжелудочковой перегородки более 6 мм;#❝

тотальный аномальный дренаж лёгочных вен;#❝

общий артериальный ствол;#❝

аортолегочное окно;#❝

гемитрункус;#❝

аномалия Тауссиг-Бинга без выраженной обструкции системного и легочного кровотока;#❝

ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения, требующей суживания лёгочной артерии, или другого паллиативного кардиохирургического вмешательства до 28 дней жизни;#❝

тетрада Фалло с агенезией клапана лёгочной артерии.#❝

При невозможности оказания новорожденному с врожденными пороками развития, включая ВПС, необходимой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации беременные женщины направляются на родоразрешение в акушерские стационары федеральных медицинских организаций для оказания помощи новорожденному в условиях отделения хирургии новорожденных, отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.#❝

Правила организации деятельности перинатального центра, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения перинатального центра определены приложениями № 19 - 21 к настоящему Порядку, порядком оказания медицинской помощи по профилю "неонатология", порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" и стандартами оснащения, утвержденными порядком оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" и порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология".#❝

Правила организации деятельности Центра охраны материнства и детства определены приложением № 22 к настоящему Порядку.#❝

первая группа (уровень) - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога, врача-неонатолога и врача-анестезиолога-реаниматолога, а также медицинские организации, имеющие в составе ургентный родильный зал, организованный в соответствии с Правилами организации деятельности ургентного родильного зала согласно приложению № 23 к настоящему Порядку;#❝

вторая группа (уровень) - акушерские стационары (родильные дома (отделения), в том числе профилированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реанимации) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реанимации (палаты интенсивной терапии) для женщин (по решению руководителя медицинской организации - с выездными бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации), палаты (отделения) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, пост патологии новорожденных и недоношенных детей (по решению руководителя медицинской организации);#❝

третья А группа (уровень) - акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реанимации для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с отделением телемедицины, в том числе с выездными бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации;#❝

третья Б группа (уровень) - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации.#❝

отсутствие показаний для планового кесарева сечения;#❝

отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний, в том числе:#❝

увеличение щитовидной железы без нарушения функции;#❝

миопия I и II степени без изменений на глазном дне;#❝

хронический пиелонефрит без нарушения функции;#❝

инфекции мочевыводящих путей вне обострения и др.;#❝

отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (протеинурия во время беременности, гипертензивные расстройства, задержка роста плода);#❝

головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;#❝

отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти, преждевременных родов, преэклампсии, эклампсии;#❝

отслойки нормально расположенной плаценты;#❝

отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как преждевременные роды, гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.#❝

Показания для госпитализации в ургентный родильный зал:#❝

активная фаза родов и роды вне родильного дома (отделения);#❝

экстренное и/или неотложное состояние со стороны женщины и/или плода.#❝

Стандарт оснащения ургентного родильного зала определен приложением № 24 к настоящему Порядку и стандартом оснащения, утвержденным порядком оказания медицинской помощи по профилю "неонатология".#❝

пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;#❝

компенсированные заболевания дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);#❝

заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);#❝

психические заболевания;#❝

переношенная беременность;#❝

предполагаемый крупный плод;#❝

анатомическое сужение таза I - II степени;#❝

тазовое предлежание плода;#❝

низкое расположение плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34 - 36 недель (за исключением наличия рубца на матке после операции кесарева сечения);#❝

мертворождение в анамнезе;#❝

рубец на матке после кесарева сечения при отсутствии признаков несостоятельности рубца для планового кесарева сечения;#❝

рубец на матке после оперативных вмешательств на матке (кроме кесарева сечения), при отсутствии признаков несостоятельности рубца, при подтвержденном УЗИ расположении плаценты не в месте локализации рубца;#❝

беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;#❝

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 34 - 36 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности направления в акушерский стационар третьей группы (уровня) (высокой степени риска);#❝

антенатальная гибель плода (при отсутствии критериев, предусмотренных пунктом 27.3 настоящего Порядка);#❝

преэклампсия умеренная;#❝

эндокринные заболевания (сахарный диабет гестационный на диетотерапии, заболевания щитовидной железы с признаками гипо- или гиперфункции (компенсация, субкомпенсация);#❝

заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе);#❝

перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза.#❝

возраст беременной женщины до 18 лет;#❝

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 34 недель;#❝

предлежание плаценты;#❝

задержка роста плода;#❝

изоиммунизация при беременности;#❝

метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);#❝

водянка плода;#❝

много- и маловодие;#❝

заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);#❝

тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;#❝

заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;#❝

состояния и заболевания плода (плодов), требующие выполнения фетальных вмешательств;#❝

диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;#❝

заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;#❝

заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);#❝

эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);#❝

заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);#❝

заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);#❝

заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);#❝

миастения;#❝

злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;#❝

сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;#❝

перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника с неврологическими расстройствами таза;#❝

прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины и плода, при отсутствии противопоказаний для эвакуации;#❝

расположение плаценты по передней стенке матки при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения или расположение плаценты в месте локализации рубца на матке после оперативных вмешательств (кроме кесарева сечения);#❝

подозрение на врастание плаценты по данным УЗИ или магнитно-резонансной томографии;#❝

поперечное и косое положение плода;#❝

преэклампсия, эклампсия и их осложнения;#❝

холестаз, гепатоз беременных;#❝

кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;#❝

рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки, при наличии признаков несостоятельности рубца;#❝

беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III - IV степени при предыдущих родах;#❝

антенатальная гибель плода при наличии хотя бы одного из критериев, предусмотренных настоящим пунктом;#❝

многоплодная беременность (тремя и более плодами, а также двойня при наличии осложнений (или риска их возникновения), характерных для многоплодной беременности: фето-фетальный трансфузионный синдром, диссоциированное развитие близнецов, внутриутробная гибель одного из плодов).#❝

состояния, перечисленные в пункте 27.3 настоящего Порядка;#❝

состояния, требующие оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением инновационных технологий.#❝

В процессе родов необходимо ведение партограммы.#❝

В течение родов и в первые дни после рождения выполняется комплекс мероприятий, направленных на профилактику гипотермии новорожденных.#❝

В родильном зале, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется обеспечить максимально раннее первое прикладывание ребенка к груди (не позднее 1,5 - 2 часов) после рождения продолжительностью не менее 30 минут и поддержку грудного вскармливания.#❝

Рекомендуемое время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов - 3 суток, при неосложненном течении послеоперационного периода после кесарева сечения - 4 суток.#❝

Консилиум врачей в составе врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга и врача-акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.#❝

все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;#❝

все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;#❝

ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;#❝

все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;#❝

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;#❝

пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;#❝

пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;#❝

пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией.#❝

пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;#❝

пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);#❝

пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;#❝

пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;#❝

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;#❝

пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) наличием постстенотического расширения);#❝

врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и (или) нарушениями сердечного ритма;#❝

кардиомиопатии;#❝

тетрада Фалло;#❝

болезнь Эбштейна;#❝

сложные ВПС;#❝

синдром Эйзенменгера;#❝

болезнь Аэрза.#❝

острые и подострые формы миокардита;#❝

хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) сложными нарушениями сердечного ритма;#❝

инфаркт миокарда в анамнезе;#❝

острые и подострые формы бактериального эндокардита;#❝

острые и подострые формы перикардита;#❝

Вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о направлении в стационар медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "сердечно-сосудистой хирургии" и "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" решает консилиум врачей в составе врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога, в том числе с использованием дистанционного консультирования врачей-специалистов федеральных медицинских организаций.#❝

При сроке беременности 18 - 22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям) в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "кардиологии" или "сердечно-сосудистой хирургии" и "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, дородовой диагностики с целью исключения ПРП, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.#❝

Консилиум врачей медицинской организации, в стационар которой направлена беременная женщина, в составе врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-кардиолога и врача-акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии#❝

и эхокардиографии, УЗИ с допплерометрией) составляет заключение о тяжести состояния женщины и делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии показаний - о досрочном родоразрешении.#❝

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.#❝

При отсутствии в субъекте Российской Федерации медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилям "кардиология", "сердечно-сосудистая хирургия" и "акушерство и гинекология", оказание медицинской помощи беременным женщинам с высоким риском критических состояний, нуждающимся в экстренной кардиохирургической помощи, осуществляется в специализированной медицинской организации кардиохирургического профиля с привлечением, при необходимости родоразрешения, выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации и выездных педиатрических бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному.#❝

Тактика ведения в послеродовом периоде определяется консилиумом врачей: новорожденный госпитализируется в отделение патологии новорожденных, родильница, с учетом состояния по основному заболеванию может быть переведена в акушерский стационар (палата совместного пребывания матери и ребенка) или гинекологический стационар.#❝

При невозможности оказания необходимой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации беременная женщина по заключению консилиума врачей заблаговременно направляется в федеральную медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи.#❝

Правила организации деятельности отделения анестезиологии-реанимации перинатального центра и родильного дома определены приложением № 25 к настоящему Порядку.#❝

Правила организации деятельности акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра и родильного дома и выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии- реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра и родильного дома и выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, определены приложениями № 26 - 31 к настоящему Порядку.#❝

остановка сердечной деятельности (сердечно-легочная реанимация);#❝

нарушения сознания, психики (шкалы Глазго, RASS);#❝

инсульт;#❝

тяжелая преэклампсия, эклампсия;#❝

желтуха при преэклампсии;#❝

билирубин более 30,0 ммоль/л (независимо от этиологии);#❝

повышение ACT, АЛТ, ЛДГ;#❝

внутрисосудистый гемолиз;#❝

тромботическая микроангиопатия;#❝

острый цианоз;#❝

одышка более 25 в мин.;#❝

патологические ритмы дыхания;#❝

апное (любая этиология);#❝

острый респираторный дистресс синдром;#❝

paO2/FiO2 < 200 мм рт. ст.;#❝

сатурация кислорода менее 90% более 60 мин;#❝

отек легких (любая этиология);#❝

интубация трахеи и вентиляция более 60 минут, не связанная с анестезией;#❝

аспирационный синдром;#❝

шок - анафилактический, гиповолемический, кардиогенный, диструбутивный;#❝

продолжающееся введение вазопрессоров и/или инотропных препаратов для коррекции нарушений гемодинамики (любая этиология);#❝

нарушения ритма сердца (любые формы);#❝

сердечная недостаточность;#❝

олигурия, резистентная к введению жидкости;#❝

креатинин более 150,0 ммоль/л;#❝

тромбоцитопения (менее 100 000 в мкл);#❝

сгустки крови не образуются, гипокоагуляция;#❝

pH крови менее 7,2;#❝

признаки гипогликемии, гипергликемии или кетоацидоза; кровопотеря более 1000 мл и/или продолжающееся кровотечение;#❝

тяжелая анемия (любая этиология), сопровождающаяся гемической гипоксией;#❝

трансфузия компонентов крови;#❝

гистерэктомия (любые показания);#❝

лапаротомия кроме операции кесарева сечения;#❝

релапаротомия (любые показания);#❝

разрыв матки;#❝

осложнения после прерывания беременности в ранние сроки;#❝

сепсис или тяжелая системная инфекция, септический шок;#❝

лактат более 2,0 ммоль/л;#❝

госпитализация в отделение анестезиологии-реаниматологии (любые показания);#❝

согласование тактики анестезиологического пособия при оценке физического статуса пациентки по шкале ASA более 2 класса, неакушерских операциях во время беременности;#❝

осложнения анестезиологического обеспечения (любые);#❝

осложнения пункции и катетеризации магистральных сосудов;#❝

прогнозируемая или текущая трудная интубация трахеи;#❝

декомпенсация соматической патологии (любая).#❝

Основанием для перевода родильниц в послеродовое отделение, беременных женщин - в отделение патологии беременности (другие профильные отделения по показаниям) для дальнейшего наблюдения и лечения является стойкое восстановление гемодинамики и спонтанного дыхания, коррекция метаболических нарушений и стабилизация жизненно важных функций.#❝

вне медицинской организации - осуществляется выездной бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, которая состоит из врачей-анестезиологов-реаниматологов, владеющих методами ургентной диагностики, реанимации и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии; врачей-акушеров-гинекологов, владеющих полным объемом хирургических вмешательств в акушерстве-гинекологии, и медицинских сестер-анестезистов, освоивших навыки оказания неотложной помощи в неонатологии и акушерстве-гинекологии, или в случае отсутствия выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации - бригадами скорой медицинской помощи;#❝

в стационарных условиях - осуществляется в акушерских стационарах, отделениях анестезиологии-реанимации медицинских организаций.#❝

Дежурный администратор районной больницы организует консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родильнице с привлечением врачей-акушеров-гинекологов и врачей-анестезиологов-реаниматологов до времени прибытия бригады скорой медицинской помощи и осуществляет подготовку подразделений медицинской организации к приему беременной женщины, роженицы или родильницы.#❝

При необходимости досрочного родоразрешения не подлежащих медицинской эвакуации беременных женщин в акушерском стационаре первой или второй группы (уровня), координация оказания медицинской помощи новорожденному ребенку осуществляется региональным дистанционным консультативным реанимационным неонатологическим центром, в том числе с привлечением выездных педиатрических бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденным.#❝

разработка плана ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией;#❝

отражение в медицинской документации женщины (индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы, обменная карта беременной, роженицы и родильницы, медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях) эпидемиологического номера (в регионе пребывания), схемы антиретровирусной терапии (далее - АРВТ), принимаемой во время беременности, данных лабораторного и клинического мониторинга, рекомендаций по схемам предотвращения перинатальной передачи ВИЧ в родах, послеродовом и раннем неонатальном периодах;#❝

проведение работы по формированию приверженности у беременной женщины к наблюдению и АРВТ;#❝

контроль за приемом антиретровирусных лекарственных препаратов; при отказе женщины от одного или всех этапов предотвращения перинатальной передачи ВИЧ постановка в известность руководителя медицинской организации и Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации немедленно;#❝

максимально возможный отказ от инвазивных манипуляций, повышающих риск инфицирования плода;#❝

своевременный лабораторный мониторинг за эффективностью и безопасностью АРВТ в соответствии с планом ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией, и утвержденными стандартами оказания медицинской помощи;#❝

подготовка беременной женщины к родоразрешению;#❝

взаимодействие с акушерским стационаром по вопросам продолжения АРВТ и родоразрешения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией;#❝

контроль за своевременным поступлением беременной женщины с ВИЧ-инфекцией на госпитализацию в акушерский стационар (в плановом порядке - на сроке 38 недель).#❝

Об отсутствии у беременной женщины антиретровирусных препаратов, отказе от их приема врач-акушер-гинеколог женской консультации информирует Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для принятия соответствующих мер.#❝

Отдельные функции лечащего врача могут возлагаться на фельдшера, акушерку медицинской организации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. № 252н "Об утверждении порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный № 23971) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2017 г. № 882н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный № 49561).#❝

Первичная врачебная медико-санитарная помощь женщинам при гинекологических заболеваниях оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в офисах врачей общей практики (семейных врачей), которые осуществляют свою деятельность в соответствии с приказом № 543н.#❝

Первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в женской консультации, в том числе с использованием выездных методов оказания медицинской помощи, дистанционного консультирования и телемедицины.#❝

Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов, осуществляется при проведении профилактического приема, проведении диспансеризации взрослого населения или посещении смотрового кабинета медицинской организации.#❝

В рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации проводится: скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (анализ на вирус папилломы человека (далее - ВПЧ) и цитологическое исследование мазка (соскоба), в т. ч. жидкостная цитология, на наличие атипических клеток шейки матки) и скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм).#❝

Скрининг при профилактических осмотрах здоровых женщин считается выполненным при охвате 80% и более женского населения. Широта охвата населения (80% и более) может быть обеспечена с помощью активной рассылки приглашений на обследование с помощью электронной почты и мобильной связи, а также использованием технологии самозабора (при исследовании на ВПЧ).#❝

Скрининг для выявления рака шейки матки проводится в возрасте 21 - 29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии 1 раз в 3 года, в возрасте 30 - 65 лет - с применением ко-тестирования (цитология/ жидкостная цитология с окраской по Папаниколау и ВПЧ-типирование, в том числе с использованием технологии самозабора) 1 раз в 5 лет.#❝

Скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм) проводится у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года.#❝

С целью выявления новообразований и отклонений в состоянии внутренних половых органов проводится бимануальное исследование и УЗИ органов малого таза.#❝

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы здоровья:#❝

I группа здоровья - женщины, у которых не установлены хронические гинекологические заболевания, отсутствуют факторы риска их развития;#❝

II группа здоровья - женщины, у которых не установлены гинекологические заболевания, но имеются факторы риска их развития.#❝

При наличии риска возникновения патологии репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом-акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.#❝

III группа здоровья - женщины, имеющие гинекологические заболевания или риск их развития, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.#❝

Женщинам, отнесенным к III группе здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения врачом-акушером-гинекологом.#❝

Группы диспансерного наблюдения женщин с гинекологическими заболеваниями:#❝

1 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, доброкачественными заболеваниями шейки матки;#❝

2 диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий;#❝

3 диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие, синдром поликистозных яичников, олиго/аменорея).#❝

Женщинам с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы медицинская помощь оказывается на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, с обязательным соблюдением принципов онконастороженности.#❝

Медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом-акушером-гинекологом, прошедшим повышение квалификации по патологии молочной железы.#❝

Врачебная тактика в отношении женщин с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез определяется принадлежностью к категории "Системы данных результатов визуализации молочных желез" (BI-RADS):#❝

0 категория - направляется на консультацию врача-онколога для определения дальнейшей тактики ведения;#❝

1, 2 категории - пациентка наблюдается врачом-акушером-гинекологом;#❝

3 категория - направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза;#❝

4, 5, 6 категории - наблюдается врачом-онкологом.#❝

При исключении злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.#❝

На этапе первичной медико-санитарной помощи врач-акушер-гинеколог взаимодействует со специалистами кабинета медико-социальной помощи женской консультации (специалистом по социальной работе, психологом) в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведения консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности и после.#❝

Первая группа (уровень) - медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь женщинам с гинекологической патологией в гинекологических палатах хирургических отделений (с численностью обслуживаемого населения от 20 000 до 50 000 человек, при удаленности ближайшего гинекологического стационара более 100 км и временем доставки пациентов более 60 мин.) или гинекологических отделениях в составе центральных районных больниц, городских больниц, ведомственных больниц с численностью обслуживаемого населения от 50 000 до 70 000 человек.#❝

Вторая группа (уровень) - гинекологические отделения городских больниц, специализированных гинекологических больниц, городских больниц скорой медицинской помощи, родильных домов, межрайонных перинатальных центров, медико-санитарных частей, диспансеров или центров, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология" с численностью обслуживаемого населения от 70 000 до 100 000 человек.#❝

Третья А группа (уровень) - гинекологические отделения городских, областных, краевых, республиканских, окружных, клинических больниц, перинатальных центров, центров охраны материнства и детства и других медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология".#❝

Третья Б группа (уровень) - гинекологические стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология", а также в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.#❝

состояния, требующие экстренной и неотложной медицинской помощи;#❝

состояния, требующие планового оказания специализированной медицинской помощи в объеме, соответствующем уровню оснащенности и квалификации врача-акушера-гинеколога.#❝

состояния, требующие экстренной или неотложной медицинской помощи, а также состояния, обусловленные гинекологической патологией и требующие оказания специализированной медицинской помощи с использованием в том числе современных медицинских технологий (эндоскопических, а также при необходимости привлечения смежных специалистов).#❝

состояния, обусловленные гинекологической патологией в сочетании с сопутствующей тяжелой соматической патологией, с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями абортов и родов;#❝

заболевания органов малого таза, сопровождающиеся выраженным спаечным процессом, с вовлечением соседних органов, опухоли половых органов больших размеров, неуточненного происхождения;#❝

состояния, требующие оказания высокотехнологичной медицинской помощи, с использованием инновационных технологий, в том числе, с целью сохранения и восстановления анатомо-функционального состояния репродуктивной системы.#❝

состояния, перечисленные в пункте 75 настоящего Порядка;#❝

состояния, обусловленные гинекологической патологией для оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.#❝

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь при гинекологических заболеваниях у несовершеннолетних оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой.#❝

Первичная врачебная медико-санитарная помощь несовершеннолетним при гинекологических заболеваниях оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в офисах врачей общей практики (семейных врачей), которые осуществляют свою деятельность в соответствии с приказом № 543н.#❝

Первичная специализированная медико-санитарная помощь несовершеннолетним с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в медицинских организациях: детской поликлинике, женской консультации (по решению органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья осуществляется дифференциация оказания гинекологической помощи несовершеннолетним по возрасту: до четырнадцати лет включительно - в детской поликлинике, от 15 лет до 17 лет включительно - в женской консультации), Центре охраны репродуктивного здоровья подростков (оказание медицинской помощи рекомендуется для несовершеннолетних от 10 до 17 лет включительно), Центре охраны здоровья семьи и репродукции, Центре охраны материнства и детства, перинатальном центре, в поликлиническом отделении медико-санитарной части, городской больницы, клиники, входящей в состав образовательных и научных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, иных медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".#❝

Правила организации деятельности кабинета врача-акушер-гинеколога для несовершеннолетних, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения кабинета врача-акушера-гинеколога для несовершеннолетних определены приложениями № 38 - 40 к настоящему Порядку.#❝

Правила организации деятельности Центра охраны репродуктивного здоровья подростков, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения Центра охраны репродуктивного здоровья подростков определены приложениями № 41 - 43 к настоящему Порядку.#❝

профилактику нарушений формирования репродуктивной системы и заболеваний половых органов;#❝

раннее выявление, лечение, в том числе неотложное, и проведение медицинских реабилитационных мероприятий при выявлении гинекологического заболевания;#❝

персонифицированное консультирование несовершеннолетних и их законных представителей по вопросам интимной гигиены, риска и первичной профилактики заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, профилактики абортов и выбора контрацепции;#❝

санитарно-гигиеническое просвещение несовершеннолетних, проводимое на территории медицинской организации, с учетом возрастных психологических особенностей и направленное на ознакомление с нормальной физиологией полового созревания, с основными проявлениями гинекологических заболеваний, нарушений полового развития и патологии молочных желез, требующих обращения к врачу акушеру-гинекологу, на усвоение стереотипа здорового образа жизни, приобретение навыков ответственного отношения к семье и своим репродуктивным возможностям с использованием эффективных информационно-просветительных моделей.#❝

Несовершеннолетним, проживающим в отдаленных и труднодоступных районах, первичная специализированная медико- санитарная помощь оказывается врачами-акушерами-гинекологами, врачами- педиатрами или другими врачами-специалистами в составе выездных бригад.#❝

Врачи-специалисты, оказывающие медицинскую помощь несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями, должны направляться на обучение для повышения квалификации по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей не реже 1 раза в 5 лет.#❝

Основной обязанностью врача-акушера-гинеколога при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи является проведение профилактических осмотров несовершеннолетних в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез.#❝

I группа здоровья - здоровые несовершеннолетние, не имеющие врожденной патологии, функциональных и морфофункциональных нарушений органов репродуктивной системы;#❝

II группа здоровья - несовершеннолетние, имеющие в настоящее время или в течение 6 месяцев, предшествующих профилактическому осмотру:#❝

острую травму половых органов и молочных желез, сращение малых половых губ, полип гимена, гемангиому, кисту вульвы/влагалища, гипертрофию малых половых губ, острые неосложненные воспаления вульвы и(или) влагалища и внутренних половых органов, расстройство менструаций, фолликулярную или желтого тела кисту яичника, нелактационный серозно-инфильтративный или гнойный мастит;#❝

хирургическое вмешательство на органах репродуктивной системы, при сохранности их функции;#❝

III группа здоровья - несовершеннолетние:#❝

с хроническими заболеваниями (состояниями) органов репродуктивной системы в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями;#❝

с хроническими рецидивирующими, доброкачественными невоспалительными (склерозирующий лихен, атопический вульвит) и воспалительными заболеваниями наружных половых органов;#❝

с расстройством менструаций, дисменореей в течение 6 месяцев и более;#❝

с доброкачественной опухолью матки и ее придатков;#❝

с доброкачественными заболеваниями молочных желез;#❝

с преждевременным половым развитием (в возрасте до семи лет включительно);#❝

с задержкой полового развития (отсутствие роста молочных желез в возрасте старше тринадцати лет, отсутствие менархе в возрасте старше пятнадцати лет);#❝

с аномалиями (пороками) развития внутренних половых органов;#❝

при сочетании указанных болезней с экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологией в стадии компенсации;#❝

IV группа здоровья - несовершеннолетние:#❝

с хроническими гинекологическими заболеваниями (состояниями) в активной стадии или с частыми обострениями, с полной или частичной компенсацией функций органов репродуктивной системы;#❝

с хроническими гинекологическими заболеваниями (состояниями) в стадии клинической ремиссии, требующими назначения поддерживающего лечения, в том числе с генитальным эндометриозом, с синдромом поликистозных яичников, с задержкой полового развития при хромосомных болезнях и ХУ-реверсии пола;#❝

с последствиями травм и операций с неполной компенсацией функций органов репродуктивной системы, повлекшими ограничениями возможности обучения и труда по причине торпидного течения, частых обострений, локальных и (или) системных осложнений, сопутствующей экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологии в стадии неполной компенсации;#❝

V группа здоровья - несовершеннолетние:#❝

страдающие тяжелыми хроническими экстрагенитальными заболеваниями (состояниями) с редкими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с сопутствующими гинекологическими заболеваниями и (или) выраженной декомпенсацией функций органов репродуктивной системы;#❝

с дефицитом гормонов репродуктивной системы после лечения онкологического заболевания, повлекшего невозможность обучения и труда.#❝

Несовершеннолетние из I и II группы здоровья подлежат плановым профилактическим осмотрам врачом-акушером-гинекологом или другим медицинским работником.#❝

Несовершеннолетним, отнесенным к III, IV, V группам здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства.#❝

Группы диспансерного наблюдения:#❝

1 диспансерная группа - несовершеннолетние с нарушением полового развития;#❝

2 диспансерная группа - несовершеннолетние с гинекологическими заболеваниями;#❝

3 диспансерная группа - несовершеннолетние с расстройствами менструаций на фоне хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологии.#❝

В возрастные периоды, не предполагающие проведение профилактических осмотров, несовершеннолетние направляются к врачу-акушеру-гинекологу врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта при наличии следующих показаний:#❝

зуд, жжение, покраснение, высыпания, расчесы, эрозии, налеты, участки лихенификации кожи наружных половых органов и влагалища;#❝

сращение малых половых губ;#❝

папилломы, кондиломы и опухолевидные образования на кожных покровах наружных половых органов и промежности в любом возрасте;#❝

выделения из половых путей патологического характера в любом возрасте;#❝

кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и продолжительности в любом возрасте;#❝

травматические (бытовые и насильственные) повреждения наружных половых органов, вульвы и влагалища в любом возрасте;#❝

патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия, гематурия и др.) в любом возрасте;#❝

боль в животе в любом возрасте;#❝

изменение формы и величины живота в любом возрасте;#❝

увеличение молочных желез и рост волос на лобке в возрасте до восьми лет;#❝

ускоренное физическое и половое развитие в возрасте до восьми лет;#❝

отсутствие вторичных половых признаков (молочных желез и оволосения лобка) в возрасте тринадцати лет и старше;#❝

перерыв в менструациях более чем на 48 дней в пубертатном периоде (с менархе до семнадцати лет включительно);#❝

отсутствие менструации в возрасте пятнадцати лет и старше;#❝

указание на наличие множественных кожных складок на шее и лимфатического отека конечностей в периоде новорожденности;#❝

наличие стигм дисэмбриогенеза, пигментных пятен, множественных родимых пятен или витилиго, костных дисплазий при низкорослости и высокорослости в любом возрасте;#❝

нарушение строения наружных половых органов, в том числе, гипертрофия клитора и малых половых губ, урогенитальный синус, отсутствие входа во влагалище в любом возрасте, свищи с вовлечением женских половых органов;#❝

аплазия, гипоплазия, гипермастия, гигантомастия, асимметрия и другие аномалии, доброкачественная дисплазия молочных желез и узловые образования молочных желез, мастит в пубертатном периоде;#❝

отклонения от нормативного индекса массы тела в периоде полового созревания (в возрасте от восьми до семнадцати лет включительно) более чем на 10%;#❝

повышенный рост волос и оволосение по мужскому типу в любом возрасте;#❝

задержка физического развития в любом возрасте;#❝

низкорослость (рост 150 см и менее) в периоде полового созревания;#❝

высокорослость (рост 175 см и более) в периоде полового созревания;#❝

состояние после хирургических вмешательств на органах брюшной полости в любом возрасте;#❝

реконвалесценция после перенесенных детских инфекций и тонзилэктомии в препубертатном возрасте (от 8 лет до менархе) и в первой фазе пубертатного периода (с менархе до 14 лет включительно);#❝

указание на патологию матки и яичников по результатам эхографии и томографии внутренних органов, в том числе органов малого таза;#❝

начало сексуальных отношений;#❝

необходимость консультирования несовершеннолетней по вопросам интимной гигиены;#❝

необходимость консультирования несовершеннолетней (ее законного представителя) по вопросам вакцинирования против ВПЧ;#❝

необходимость консультирования по вопросам риска заражения#❝

инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе ВИЧ, вирусом гепатита В и С;#❝

необходимость консультирования для индивидуального подбора контрацепции у сексуально активных несовершеннолетних, в том числе после аборта.#❝

Наблюдение за течением беременности у несовершеннолетней осуществляется врачом-акушером-гинекологом медицинской организации, оказывающей помощь женщинам во время беременности, в родах и в послеродовом периоде в соответствии с главами I - VI настоящего Порядка.#❝

Медицинская помощь при искусственном прерывании беременности оказывается в соответствии с главой IX настоящего Порядка.#❝

Решение вопроса об удалении яичников, маточных труб и матки при выполнении экстренной операции врачами-детскими хирургами или врачами-хирургами необходимо согласовывать с врачом-акушером-гинекологом, в том числе, при необходимости - с использованием дистанционного консультирования и (или) телемедицинских технологий.#❝

Правила организации деятельности гинекологического отделения для несовершеннолетних, рекомендуемые штатные нормативы, стандарт оснащения гинекологического отделения для несовершеннолетних определены приложениями № 44 - 46 к настоящему Порядку.#❝

Правила организации деятельности дневного стационара для диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии определены приложением № 13 к настоящему Порядку.#❝

При искусственном прерывании беременности в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, в случае возникновения медицинских показаний для оказания медицинской помощи, требующей круглосуточного медицинского наблюдения, пациентка эвакуируется в медицинские организации соответствующего профиля и группы (уровня) для дальнейшего оказания медицинской помощи в стационарных условиях.#❝

Искусственное прерывание беременности у несовершеннолетних младше 15 лет, а также несовершеннолетних больных наркоманией младше 16 лет, проводится на основе ИДС одного из родителей или иного законного представителя.#❝

Обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", "акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности)".#❝

При наличии противопоказаний (заболеваний, состояний, при которых прерывание беременности или наносит серьезный ущерб здоровью женщины или представляет угрозу для ее жизни) вопрос решается индивидуально консилиумом врачей с учетом срока беременности и места прерывания беременности.#❝

не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности четвертая - седьмая неделя, при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая неделя, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;#❝

не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая неделя беременности.¹#❝

______________________________ 

¹ Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Прерывание беременности в сроки, предусмотренные клиническими рекомендациями медикаментозным методом, проводится врачом-акушером-гинекологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара с обязательным наблюдением женщины не менее 1,5 - 2 часов после приема лекарственных препаратов. При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные препараты, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов.#❝

Прерывание беременности в сроке до двенадцати недель хирургическим методом проводится врачом-акушером-гинекологом в условиях дневного стационара и стационарных условиях. Продолжительность наблюдения женщины в условиях дневного стационара после произведенного без осложнений прерывания беременности определяется лечащим врачом с учетом состояния женщины и составляет 3 - 4 часа.#❝

Искусственное прерывание беременности при сроке до двенадцати недель у женщин с клинически значимыми признаками истончения рубца на матке, миомой матки больших размеров, аномалиями развития половых органов, при наличии тяжелых соматических заболеваний производится врачом-акушером-гинекологом в стационарных условиях.#❝

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится врачом-акушером-гинекологом в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при обязательном наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности) и/или в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.#❝

Прерывание беременности (родоразрешение) по медицинским показаниям при сроке беременности более 22 недель проводится врачом-акушером-гинекологом в условиях акушерского стационара, имеющего возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине с учетом основного заболевания и новорожденному, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела. При проведении фетоцида допустимо прерывание беременности сроком более 22 недель в гинекологическом отделении.#❝

Персональный состав Комиссии и порядок ее деятельности определяется руководителем медицинской организации.#❝

Заключение Комиссии о наличии у беременной женщины заболевания (состояния), являющегося показанием для проведения искусственного прерывания беременности, оформляется письменно и заверяется подписями членов Комиссии.#❝

______________________________ 

² Часть 6 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".