Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при осуществлении федерального государ…

Форма#❝

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ#❝

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)#❝

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий#❝

(место принятия решения)#❝

РЕШЕНИЕ О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ СРОКА ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНОГО (НАДЗОРНОГО) МЕРОПРИЯТИЯ#❝

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия: выездная проверка, выборочный контроль качества лекарственных средств; плановое/внеплановое) от«_» Г. час. мин. №#❝

Форма#❝

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ#❝

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)#❝

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА#❝

(место составления протокола)#❝

На основании решения Россельхознадзора от «___» 20 _ № должностными лицами Россельхознадзора:#❝

1.#❝

2.#❝

(должность лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) с час. МИН. ПО час. МИН. в присутствии следующих лиц:#❝

Форма#❝

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ#❝

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)#❝

ПРОТОКОЛ ОПРОСА#❝

(место составления протокола) | должностными лицами Россельхознадзора: | 1. | 2.#❝

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии)) с час. МИН. ПО час. МИН.#❝

проведен опрос следующего лица:#❝

(Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) физического лица / индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную комнетенцию, контактные данные) в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения#❝

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)#❝

В результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией:#❝

Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю (подпись опрашиваемого лица)#❝

Подписи:#❝

AOJDKHOCTHBIX ЛИЦ (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) опрашиваемого лица (подпись) (расшифровка подписи)#❝

Экземпляр протокола получил:#❝

« » 20 Г.#❝

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)#❝

Форма#❝

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ#❝

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ#❝

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)#❝

ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)#❝

20 г.#❝

(место составления протокола)#❝

В соответствии с решением Россельхознадзора о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от «___»#❝

20__ № в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения#❝

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия) должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):#❝

1.#❝

2.#❝

3.#❝

(должность, ФИО должностных лиц) в присутствии следующих лиц:#❝

1.#❝

(Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) физического лица/ индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных лиц, присутствующих при отборе проб (образцов), реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя, контактные данные)#❝

Произведен отбор проб (образцов):#❝

В > (наименование организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН) по адресу: , с использованием методик или технических средств в целях проведения испытаний, экспертиз в (наименование экспертной организации) расположенной:#❝

(адрес экспертной организации) Перечень проб (образцов): № наименование, Производит | Номер Общее Отобранное | Приме n/m | идентификационные | ель, страна | серии | количество Ha | количество | чание признаки проб (партии | момент отбора | образцов (образцов) ), если образцов (штук / имеется | (штук / Macca) масса) 1 2 3 4 5 6 7 1.#❝

2.#❝

Основная характеристика проб (образцов) на момент отбора: вид упаковки ; условия хранения (температура, влажность): ; результаты внешнего осмотра:#❝

Пробы (образцы) опечатаны ярлыком обеспечения сохранности упаковки с соответствующей маркировкой и подписями присутствующих лиц и прилагаются к настоящему протоколу.#❝

Информация о направлении результатов испытаний, экспертиз контролируемому лицу по адресу электронной почты / почтовому адресу:#❝

(адрес электронной почты или почтовый адрес)#❝

Информация о необходимости возврата отобранных проб (образцов), не утративших потребительских свойств и соответствующие установленным требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз:#❝

(указать ДА/НЕТ)#❝

Присутствующим лицам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации.#❝

Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время взятия проб (образцов)#❝

Форма#❝

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ#❝

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)#❝

ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ#❝

(место составления протокола) должностным лицом Россельхознадзора (специалистом):#❝

1.#❝

(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, допуск к работе) с час. MHH. ПО час. МИН.#❝

по месту нахождения Россельхознадзора (территориального органа)#❝

(адрес) в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения#❝

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия) проведено испытание#❝

(указать предмет испытания - пробы (образцы), продукция (товары), иные предметы и материалы, характерные признаки, их количество либо массу) с использованием специального оборудования и (или) технических приборов#❝

(указать вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства) контролируемое лицо:#❝

(Ф.И.О. физического лица/ индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)#❝

Результат испытания и оценка соблюдения контролируемым лицом обязательных требований#❝

Подписи: должностного лица (специалиста) (подпись) (расшифровка подписи)#❝

С результатами испытания согласен Подпись контролируемого лица (подпись) (расшифровка подписи)#❝

С результатами испытания не согласен и прошу провести альтернативное испытание *#❝

Подпись контролируемого лица (подпись) (расшифровка подписи)#❝

*если Положением о виде контроля предусмотрен порядок альтернативного испытания в случае несогласия контролируемого лица с результатами испытания#❝

Экземпляр протокола получил:#❝

« » 20 Г.#❝

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)#❝

Форма#❝

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ#❝

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)#❝

ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ № « » 20 г.#❝

(место составления протокола) должностным лицом Россельхознадзора (специалистом):#❝

1.#❝

2.#❝

(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, допуск к работе) с час. МИН. ПО час. МИН.#❝

с участием контролируемого лица:#❝

(Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) физического лица / индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные) в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения#❝

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия) по месту нахождения контролируемого лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) либо по месту нахождения производственного объекта#❝

(адрес места нахождения (осуществления деятельности)) обследован#❝

(указать объект обследования) с использованием специального оборудования и (или) технических приборов для определения фактических значений, показателей, действий (событий) а также подтверждения соответствия продукции (товаров) обязательным требованиям#❝

(указать вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства) методики инструментального обследования:#❝

Результат инструментального обследования:#❝

» Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования,#❝

Выводы о соответствии полученных показателей установленным нормам, иные сведения имеющие значение для оценки — результатов инструментального обследования#❝

Подписи: должностного лица (специалиста) (подпись) (расшифровка подписи) контролируемого лица#❝

(подпись) (расшифровка подписи) В случае отказа от подписания протокола, делается надпись «отказ от подписания».#❝

Экземпляр протокола получил:#❝

« » 20 Г.#❝

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)#❝

Подписи: должностных ЛИЦ:#❝

(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) лиц, присутствовавших при изъятии (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) контролируемого лица или его представителя (подпись)* (расшифровка подписи) (подпись)* (расшифровка подписи)#❝

*В случае отказа от подписания протокола, делается надпись «отказ от подписания».#❝

Протокол составлен в 3 экземплярах:#❝

1 — вручается контролируемому лицу,#❝

2 — направляется в экспертную организацию с пробами (образцами),#❝

3 — остается у территориального органа Россельхознадзора.#❝

Экземпляр протокола получил:#❝

« » 20 Г.#❝

(подпись*, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)#❝

*В случае отказа от получения протокола, делается надпись «отказ от получения».#❝

Форма#❝

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ#❝

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)#❝

АКТ ВОЗВРАТА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)#❝

№ « » 20 г.#❝

В связи с необходимостью возврата отобранных проб (образцов), не утративших потребительских свойств и соответствующих установленным требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз в соответствии с Протоколом отбора проб № ‚ составленного « » 20 on, должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа)#❝

(должность лица, фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии)) в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) В сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения#❝

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия) проведен возврат проб (образцов) контролируемому лицу#❝

(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) по адресу:#❝

Перечень проб (образцов), которые возвращены № Наименование, Производи- | Номер | Количество | Примеп/п | идентификационные признаки | тель, страна | серии возвращен- | чание проб (образцов) ных проб (образцов) 1 2 3 4 5 6#❝

Основная характеристика проб (образцов) на момент возврата: вид упаковки , условия хранения (температура, влажность): , результаты внешнего осмотра:#❝

Подписи: должностного лица:#❝

(подпись) (расшифровка подписи) лиц, присутствовавших при возврате (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)#❝

Акт составлен в 2 экземплярах: | — вручается контролируемому лицу, 2 — остается у территориального органа Россельхознадзора.#❝

Экземпляр акта получил:#❝

« » 20 Г.#❝

(подпись*, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)#❝

Форма#❝

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ#❝

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)#❝

АКТ о факте непредставления (несвоевременного представления) документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий#❝

№ « » 20 г.#❝

(место составления) должностными лицами Россельхознадзора:#❝

1.#❝

2.#❝

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)) в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения#❝

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия) составлен акт о TOM, что по запросу#❝

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) лица направившего запрос) __ 20 r.Ne__ (при наличии) о предоставлении к дате 20__ г. следующих документов и материалов при проведении контрольных (надзорных) мероприятий:#❝

" "#❝

OT#❝

" "#❝

(указываются наименования документов, материалов, информации) по состоянию на дату "__' 20 __ г. контролируемым лицом#❝

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее — нри наличии) гражданина или наименование организации, ИНН, ОГРН, адрес организации) запрашиваемые документы (не представлены/несвоевременно представлены/представлены не в полном объеме):#❝

(указываются соответствующие документы и материалы)#❝

Подписи: должностных лиц:#❝

(подпись) (расшифровка подписи)#❝

(подпись) (расшифровка подписи)#❝

Акт составлен в 2 экземплярах:#❝

1 — вручается контролируемому лицу,#❝

2 — остается у территориального органа Россельхознадзора.#❝

Экземпляр акта получил:#❝

« » 20 Г#❝

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)#❝

Форма#❝

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ#❝

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)#❝

АКТ о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия#❝

№ « » 20 г.#❝

(место составления)#❝

В соответствии с решением Россельхознадзора (территориального органа Россельхознадзора) о проведении контрольного (надзорного) мероприятия по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения#❝

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия) от № с« » 20 г. по« » 20_г назначено поведение контрольного (надзорного) мероприятия:#❝

в отношении контролируемого лица:#❝

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина или наименование организации, индивидуальные номера налогоплательщика, указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченных лиц организации, в отношении которой проводится контрольное (надзорное) мероприятие) по адресу#❝

(указывается адрес места осуществления деятельности ИП или организации (филиалы, представительства, обособленные структурные подразделения) должностными лицами Россельхознадзора:#❝

1.#❝

2.#❝

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее —при наличии)) в присутствии контролируемого лица (представителя):#❝

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) физического лица / индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные} в присутствии следующих лиц (понятых, специалиста, переводчика):#❝

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), адрес места жительства или регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную компетенцию место работы) с использованием технических средств (наименование и модель фото (видео) аппаратуры и т.д.)#❝

Установлено:#❝

(невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, иное)#❝

По причине:#❝

К акту прилагаются:#❝

Подписи: должностного лица (подпись) (расшифровка подписи) присутствующих лиц (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) контролируемого лица (подпись) (расшифровка подписи)#❝

В случае отказа от подписания протокола, делается надпись «отказ от подписания».#❝

Экземпляр акта получил:#❝

« » 20 Г#❝

(подпись*, фамилия и инициалы контролируемого лица)#❝

Форма ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ#❝

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)#❝

ЗАПРОС письменных объяснений ом 20_г. № должностное лицо Россельхознадзора (инспектор):#❝

(должность, ФИО) лицу, располагающему сведениями#❝

(ФИО контролируемого лица, его представителя, свидетелей) в соответствии со статьей 79 Федерального закона от 31.07.2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» необходимо представить письменные свидетельства (объяснения), имеющие значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований путем составления письменного документа в свободной форме по адресу в срок до « » 20 г.#❝

оценка соблюдения обязательных требований (объяснения) проводится в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения#❝

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия) по адресу#❝

Подписи:#❝

должностного = лица, направившего запрос (подпись) (расшифровка подписи)#❝

Запрос направлен по адресу путем направления (письмо с уведомлением, иной способ направления)#❝

Форма#❝

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ#❝

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)#❝

ОБЪЯСНЕНИЕ#❝

ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ Россельхознадзора:#❝

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее —при наличии)) составлено «__» 20 Г. В час. МИН.#❝

(место составления объяснения) CO слов:#❝

(Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) должностных лиц или работников организации, гражданина, являющихся контролируемыми лицами, их представителей, свидетелей) в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения#❝

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия) получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований#❝

С моих слов записано верно / (подпись / фамилия и инициалы опрантиваемого лица)#❝

Подпись AOJDKHOCTHOTO лица (подпись) (расптифровка подписи)#❝

: Форма#❝

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ#❝

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)#❝

ТРЕБОВАНИЕ о представлении документов и (или) их копий, в том числе материалов фотосъемки, аудиои видеозаписи, информационных баз, банков данных, а также носителей информации#❝

"= 20 г. № должностное лицо Россельхознадзора (инспектор):#❝

(должность, Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии))#❝

В соответствии со статьей 80 Федерального закона от 31.07.2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» контролируемому лицу#❝

(Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) физического лица, сведения о документе, удостоверяющим личность, адрес места регистрации, наименование организации, адрес места нахождения) в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения#❝

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия) для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований | , проводимой на основании необходимо представить следующие необходимые и (или) имеющие значение документы и (HIM) их копии, в том числе материалы фотосъемки, аудиои видеозаписи, информационных баз, банков данных, а также носителей информации по адресу#❝

Подпись должностного лица (подпись) (расшифровка подписи)#❝

Запрос направлен по адресу путем направления (письмо с уведомлением, иной способ направления)#❝