Об утверждении формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство по проведению искусственного прерывания беременности

‚ « » | года рождения в соответствии со статьями 20 и 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) , « » | года рождения (ненужное — зачеркнуть), искусственного прерывания беременности (нужное подчеркнуть): медикаментозным методом, вызывающим гибель и последующее изгнание из полости матки эмбриона (плода); хирургическим методом, предполагающим проведение хирургической операции с разрушением и удалением из полости матки эмбриона (плода).#❝

В течение указанного периода:#❝

я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) проинформирована (проинформированы) о сроке моей беременности (беременности лица, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть), об отсутствии у меня (лица, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) медицинских противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;#❝

мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) проведено (не проведено) (нужное подчеркнуть) ультразвуковое исследование (далее — УЗИ) органов малого таза, в процессе которого продемонстрировано изображение плодного яйца (эмбриона, плода)#❝

1 Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».#❝

и сердцебиение эмбриона (плода) (при наличии): « » 20 Г.#❝

(указать дату проведения согласно отметке в медицинской документации или дату отказа от медицинского вмешательства);#❝

я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) проконсультирована (проконсультированы) или не проконсультирована (не проконсультированы) (в связи с отказом от консультирования) (нужное подчеркнуть) медицинским психологом (психологом, специалистом по социальной работе) на основе информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в кабинете медико-социальной помощи женской консультации (центре медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) либо медицинским работником с высшим или средним медицинским образованием, прошедшим повышение квалификации по психологическому доабортному консультированию (при отсутствии указанных кабинета и центра), по вопросам психологической и социальной поддержки;#❝

проведены иные мероприятия (указать):#❝

о том, что я имею (лицо, законным представителем которого я являюсь, имеет) (ненужное зачеркнуть) право не делать искусственное прерывание беременности;#❝

о том, что при условии соблюдения правил проведения искусственного прерывания беременности могут возникнуть следующие осложнения:#❝

после проведения искусственного прерывания беременности, в том числе в качестве отдаленных последствий: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и (или) придатков матки; нарушение функции яичников; тазовые боли; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах — преждевременные роды, различные осложнения родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; психические расстройства; опухолевые процессы матки; скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки; острый и (или) подострый воспалительный процесс матки и (или) придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления придатков матки и матки; аденомиоз; сердечно-сосудистые заболевания: рак молочной железы;#❝

во время проведения искусственного прерывания беременности: осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки, хирургического вмешательства на внутренних органах;#❝

при выполнении искусственного прерывания беременности медикаментозным методом могут возникнуть осложнения, при развитии которых необходимо завершить искусственное прерывание беременности хирургическим методом: остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность, кровотечение;#❝

об иных аспектах проведения искусственного прерывания беременности (указать):#❝

механизме действия назначаемых мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) перед проведением и во время проведения искусственного прерывания беременности лекарственных препаратов для медицинского применения и возможных осложнениях при их применении;#❝

основных этапах обезболивания;#❝

необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья (здоровья лица, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) после проведения искусственного прерывания беременности;#❝

необходимости приема лекарственных препаратов для медицинского применения строго в соответствии с назначениями лечащего врача;#❝

режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических мероприятиях после проведения искусственного прерывания беременности и возможных последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;#❝

методах предупреждения нежелательной беременности;#❝

сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом после искусственного прерывания беременности;#❝

иных — мероприятиях по сохранению здоровья (указать):#❝

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, номер телефона)#❝

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)#❝

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) врача-акушера-гинеколога)#❝

« » 20 Г.#❝

(дата оформления)#❝